Tromboembolijska bolest, zašto nastaje, kako je povezana sa plućnom embolijom?

Tromboembolijska bolest - tromboembolija, zajedno sa akutnim koronarnim sindromom i moždanim udarom, čine grupu bolesti koje značajno ugrožavaju zdravlje i život osobe.

Kardiovaskularne bolesti su zasnovane na faktorima rizika koji su, s jedne strane, nekontrolisani, a sa druge strane, mogu se kontrolisati.

Šta to znači?

Prvu grupu čine faktori koji se ne mogu kontrolisati, a primeri su porast starosti i genetska predispozicija. Ove faktore, dakle, ne možemo promeniti svojim postupcima.

Drugi deo čini grupa faktora na koje direktno utiče naše delovanje. Primeri su nedostatak vežbanja, prekomerna težina i gojaznost, pušenje, unos ishrane, mentalni stres i opšti način života.

Navodi se da ..
Tromboembolijska bolest je jedan od najčešćih uzroka smrtnosti u industrijalizovanim zemljama.

U populaciji zdravih ljudi ovo je bolest koja se javlja samo retko.
Pogađa otprilike 0,01% ljudi mlađih od 40 godina.
I 0,1 do 0,2% stanovništva starosti od 40 do 60 godina.

TEB = TromboEmbolijska Bolest. 

Rizik od TEB-a kod zdrave populacije značajno je povećan raznim situacijama koje se dešavaju tokom života. Osim toga, u značajnoj meri doprinose povezani urođeni i stečeni poremećaji zgrušavanja krvi.

Posledično, multifaktorski uticaj značajno povećava stopu incidencije.
I...
Što je više faktora uključeno,…
To je veća stopa razvoja komplikacija.

Dovoljan nivo profilakse ima suprotan efekat.

Profilaksa = skup aktivnosti za zaštitu od razvoja bolesti = zaštita od bolesti.

Efikasna i blagovremena profilaksa značajno smanjuje rizik od komplikacija.

Navodi se da je njenim uvođenjem incidencija smrti usled tromboembolije smanjena za 50-75%.

Tromboembolijska bolest kombinuje dva bolesna stanja. To su:

1. tromboza dubokih vena
2. plućna embolija

Bolest je uzrokovana prisustvom tromba, odnosno krvnog ugruška u venama i embolizacijom u plućnu arteriju.

Šta je to duboka venskatromboza?

Karakteriše ga prisustvo patološkog formiranja krvnih ugrušaka - tromba u venskom sistemu.

Najčešće se radio stanju stvaranja tromba u venama donjih udova.
Ređe nastaju u predelu karlice, u venama bubrega ili gornjih udova, ali i direktno u velikoj šupljoj veni.

Zbog mesta tromboze važi sledeće pravilo:

Što se veći krvni ugrušak formira, veći je rizik od plućne embolije.

Tromboza je stanje patološkog zgrušavanja krvi u krvnim sudovima ili u srcu. Narušena je ravnoteža između zgrušavanja krvi i fibrinolize.

Zgrušavanje krvi = hemokoagulacija, koja bi trebalo da spreči krvarenje tokom povrede.
Fibrinoliza = proces rastvaranja krvnih ugrušaka.

Krvni ugrušci se za normalnih okolnosti ne formiraju u zdravim krvnim sudovima, jer su regulisani procesom fibrinolize.

Ako je ravnoteža poremećena, mogu se pojaviti dva stanja:

1. prekomerno zgrušavanje krvi = tromboza
2. stanje krvarenja = prekomerno krvarenje

Formiranje embolije promoviše akumulaciju krvi u venama donjih udova i promene u protoku krvi u njima. Što je veća tromboza, to je veći rizik od odvajanja krvnog ugruška.

Ukratko, duboki venski sistem se sastoji od velikih vena koje prolaze oko arterija. Krv u njih ulazi ušćem manjih vena i iz površinskih delova ljudskog tela.

Generalno, promena hemodinamike, odnosno protoka krvi, poremećaj koagulacije krvi, odnosno zgrušavanja, poremećaj zida suda su uključeni u nastanak duboke venske tromboze.

Plus trenutno stanje fibrinolitičkog sistema.

Embolija i embolizacija su ...

U širem smislu, to je stanje kada se strano telo nađe u krvnom sudu. Može imati različito poreklo.

Embolizacija se dešava na primer zbog:

• krvni ugrušak – tromb = tromboembolija
• mast = masna embolija
• vazduh = vazdušna embolija
• amniotska tečnost
• tumorske ćelije
• strano telo

Tromboembolija je krvni ugrušak koji raste na zidu vene.
Nakon oslobađanja, izbacuje se u krvotok.
Nakon toga, prema svojoj veličini, začepljuje krvni sud u drugom delu tela.
I tako se javlja embolija.

Navodimo primer embolija pluća.

Tromboembolizacija prema mestu nastanka u tabeli

Plućna embolija se javlja kada su plućni sudovi blokirani. Ukupan tok i stanje zavise od obima blokade i veličine embolusa.

To je akutno stanje koje ima visok rizik od smrti. Prijavljeno je da raste na 30% ako se ne leči.

Masivna embolizacija u glavnu plućnu arteriju će izazvati refleksni srčani zastoj i smrt.

Želite li da saznate više o: 
Tromboemboliskoj bolesti. 
O njenim uzrocima. 
Simpotomima i lečenju? 

Bliži pogled na tromboemboljsku bolest

= Proces oboljenja koji nastaje na osnovu dve podjedinice.

Prvi je duboka venska tromboza, a drugi plućna embolija.

1. Tromboza

Javlja se na različitim mestima. Najčešće su vene donjih udova. Ne tako često se radi o gornjim udovima, karlicai ili velikim venama.

Embolizacija iz donjih udova čini do 85%.

Tromboza u predelu potkolenice može biti asimptomatska ili blaga. Ovi krvni ugrušci su uglavnom rastvoreni i nisu izvor embolizacije.

Nastaje tromb koji se potom rastvara.
Ne izaziva poteškoće ili ima samo blage manifestacije.
To nije uzrok embolizacije.

Tromb u predelu poplitealne vene (vena poplitea) i iznad menja situaciju i povećava rizik.

Slobodno lebdeći tromb je takođe rizik. To je zapravo tromb, koji je pričvršćen za zid suda u donjim delovima ekstremiteta, međutim, njegov kraj slobodno treperi, plutajući u krvotoku na višem nivou. Ovde postoji rizik od njegovog odvajanja i formiranja embolusa.

Oblici venske tromboze:

1. ascedentni (uzlazni) - tromb u venama potkolenice, širi se naviše do butine i karlice, u roku od nekoliko sati, dana, ali i nedelja
2. transfascijalni - potiče iz površinskih vena donjih udova, čiji se rizik širi na duboku vensku trombozu
3. descendentni (silazni)- tromb nastaje u predelu karlice i izaziva veliki otok donjeg ekstremiteta, bol i promenu boje uda

Duboka venska tromboza = DVT.

2. Plućna embolija

Plućna tromboembolija je stanje kada odvojeni tromb blokira krvni sud, plućnu arteriju.

Krvni sudovi idu u pravcu: 
Od srca = arterija. 
Do srca = vena.

Plućna embolija se javlja u slučajevima kada je plućna arterija mehanički zatvorena. Ovo zatvaranje se može dogoditi u bilo kojoj meri i na bilo kojoj lokaciji.

Stepen okluzije krvnih sudova može biti delimičan ili potpun.

Može biti u obliku:

1. periferni, subsegmentalni - lakši oblik
2. centralni segmentalni, lobarni - srednje teži oblik
3. centralni sa masivnom obstrukcijom - teški oblik, insuficijencija srca do smrti

Plućna embolija = PE.

DVT + PE = XY

Tromboembolijska bolest = plućna embolija koja je rezultat duboke venske tromboze.

Ova dva bolesna stanja nastaju najčešće kao posledica druge bolesti, na osnovu drugog bolesnog stanja i patološkog procesa.

Navodi se da je to treća najčešća bolest posle koronarnih sindroma i moždanog udara.

U slučaju TEB-a, zakasnela dijagnoza i potcenjivanje rizika povezanih sa bolešću su od posebne važnosti.

A bolest može imati različit tok, od klinički mutnog, odnosno asimptomatske, preko blagog do masovnog i završava smrću.

Osnova je formiranje tromba, odnosno krvnog ugruška u krvnim sudovima. Patofiziologiju je već 1856. godine izneo nemački lekar Rudolf Ludvig Karl Virhov.

Virhovova trijada uključuje:

1. promena hemodinamike, termin uključuje poremećaj krvotoka u sudovima
   • turbulencija u protoku krvi
   • zastoj krvi
   • može biti uzrokovano, na primer:
     • izbočenjem krvnog suda, aneurizmom
     • srčana insuficijencija (otkazivanje srca)
     • valvularni defekt
     • ograničena pokretljivost udova
     • dugo putovanje
     • mehaničko ugnjetavanje krvnog suda
2. poremećaj koagulacije, odnosno povećana podložnost zgrušavanju krvi
   • neravnoteža u sistemu zgrušavanja krvi
   • nasledni faktori
   • stečena bolest, zbog zapaljenske bolesti, tumora, trudnoće, pušenja
3. nepravilni zid krvnog suda
   • trombociti i druge komponente za zgrušavanje krvi se pričvršćuju za oštećeni unutrašnji zid suda
   • uzroci mogu biti:
     • povreda
     • operacija
     • patološki proces sudova, ali i blizu sudova

U tromboembolijskoj bolesti je uključen multifaktorski uticaj. Kao što je već pomenuto, rizik od razvoja je nizak kod zdrave osobe.

Međutim, situacija se menja sa povećanjem broja agenata.

Više faktora = veći rizik od razvoja TEB.

Generalno, faktori rizika uključuju, na primer:

• uzrast – stariji uzrast
• imobilizacija duže od 3 dana - takođe hospitalizacija van operacije
• dugo putovanje prevoznim sredstvom, automobilom, avionom, više od 4 sata
• trudnoća, šest meseci
• upotreba hormonskog lečenja i hormonske kontracepcije
• Velika operacija
• duga operacija od 3 do 4 sata
• vrsta anestezije
• venska tromboza u anamnezi
• iznenadni moždani udar u anamnezi
• akutni infarkt miokarda u anamnezi
• srčana insuficijencija (otkazivanje srca)
• proširene vene donjih ekstremiteta
• povrede
• politrauma - slučajno oštećenje više organa i organa, ozbiljnim mehanizmom, primer je saobraćajna nezgoda, pad sa velike visine
• povrede glave i mozga, povrede kičme i kičmene moždine
• povreda i prelom donjih udova
• vaskularna kanulacija, uglavnom centralni venski kateter
• bolesti srčanih ventila, zamena srčanih ventila, stentovi
• urođene srčane mane
• dehidracija
• septičko stanje
• gojaznost
• droge
• pušenje
• onkološke bolesti, rak
• bolesti krvi i nasledni poremećaji koagulacije
  • trombocitoza
  • faktor V Lajden
  • antifosfolipidni sindrom
  • nedostatak antitrombina III
• druge bolesti
  • bubrega
  • ulcerativni kolitis
  • vaskulitis i druge sistemske infekcije
  • sistemski eritematozni lupus (lupus erythematosus)

Zanimljivo je, da:

U vezi sa hirurškim zahvatom, povećani rizik se uglavnom javlja za hirurgiju kuka, odnosno za ortopedsku hirurgiju, kao što je zamena kuka, ali i za prelom.

Zamena zgloba, veštački zglob = totalna endoproteza - TEP.

U tom kontekstu se pominje činjenica da se rizik pri TEP operaciji zgloba kuka povećava u rasponu od 0,7 do 30%.

U poređenju sa TEP kolena, rizik je od 1,8 - 7%.

Svaka hirurška procedura povećava rizik od TEB.

Međutim, laparoskopija smanjuje mogućnost intervencije u telu, dok je osoba brže mobilisana, što smanjuje stopu rizika sa 0,06 na 0,9%.

+

Faktori rizika koji pogoršavaju:

• starost, preko 40 godina
• gojaznost
• pušenje može povećati rizik do 1,5 puta, nakon 6 meseci pada na nivo nepušača
• hormonalni tretman - 2 puta veći rizik
• hormonska kontracepcija - 3 puta veći rizik
• onkološka bolest je glavni faktor u razvoju TEH, čemu doprinosi i neželjeni efekat hemoterapije i imobilizacija pacijenta.

U tabeli su navedeni faktori rizika za nastanak TEB

Tromboembolijska bolest kod dece i adolescenata

Razvoj krvnih ugrušaka takođe se javlja tokom detinjstva i adolescencije. Glavni razlozi su stečeni faktori rizika, radi se čak o 95% slučajeva, dok je kod odrasle populacije 60%.

Između ostalih, radi se uglavnom o faktorima rizika kao što su:

• uveden centralni venski kateter, odnosno kanulacija velike vene, bilo u gornju i donju šuplju venu i obližnje pritoke (jugularne, subklavijske ili femoralne vene)
  • ili pupčani kateter i drugi vaskularni kateter
• povrede i politraume
• posle velikih operacija
• sa srčanim manama
• zamena veštačkih ventila
• autoimune bolesti
• Kavasakijeva bolest
• posle transplantacije organa
• hormonska kontracepcija kod adolescenata
• pušenje
• urođena stanja prekomerne koagulacije krvi

Najčešća lokalizacija tromboze je:

• na mestu umetanja kanile u venu
• bubrežne vene
• portalna vena
• desna pretkomora
• vene donjih udova u adolescentskoj populaciji

Simptomi zavise od nekoliko faktora.

U većini slučajeva, trombi u venama listova se potpuno rastvaraju, čak i bez lečenja. Međutim, otprilike 20 procenata se širi u pravcu prema gore. 

Trombi u telu su malog rizika. Povećan rizik se povećava sa lokalizacijom tromba.

Rizik se povećava uglavnom kod tromba u predelu jugularne vene i naviše. Ali postoje i studije koje tvrde da je čak i kod tromboze u listovima mogućnost razvoja masivne plućne embolije.

Tromboza je ozbiljna i sa stanovišta oštećenja ventila u venama donjih udova.

Zanimljivo:
Ventili u venskom sistemu donjih udova pomažu da krv pravilno teče i
doprinose kretanju nagore protiv gravitacije.
Osim ventila, protoku krvi pomažu i mišići donjih udova,
pulsiranje arterija duž kojih prolaze duboke vene.

Kod tromboze su mogući brojni simptomi, kao što su:

• otok jednog donjeg ekstremiteta
  • karakteristično asimetrično jednostrano oticanje
  • dodatno, otok oba udova se pogoršava, sa značajnim otokom samo jednog ekstremiteta
• bol u donjim udovima
  • bol u donjim udovima
  • kretanje pogoršava
  • osećaj napetosti u udovima
  • osećaj teških nogu
  • bol prilikom dodira
• ograničenje pokretljivosti donjeg ekstremiteta
• povećano punjenje površinskih vena
• ud može biti topliji na dodir 

Plućna embolija se može manifestovati:

• iznenadnim početkom teškog disanja - dyspnoe (dispneja)
• ubrzanje disanja - tahipneja
• ubrzanje srčane aktivnosti - tahikardija
• cijanoza - plavkasto obojenje kože
• bol u grudima
• kašalj
• iskašljavanje krvi
• povećanje telesne temperature
• takođe dolazi do masivne embolizacije:
  • osećanje anksioznosti
  • strah od smrti
  • kolaps
  • petehije - sićušne mlaznice krvi, poput glave igle
  • insuficijencija (otkazivanje) desnog srca
  • stanje šoka - kardiogeni šok
  • čak smrt

Navodi se, da sa plućna embolija javlja kada je 30-50% plućne arterije zatvoreno.

Hronična komplikacija je posttrombotički sindrom i hronična tromboembolijska plućna hipertenzija ili cor pulmonale.

Posttrombotički sindrom je stanje kada su vene oštećene. Na mestu tromboze su vene sužene i imaju oštećene ventile. To je uzrok stagnacije krvi, odnosno nakupljanja krvi u donjem ekstremitetu, jer je funkcija potiskivanja, cirkulacije krvi nagore prema srcu pogoršana.

Ove promene naknadno ponovo doprinose stvaranju tromboze.

Pored otoka, može se manifestovati i bolom u ekstremitetu, promenama kože (boja i kvalitet kože) do stvaranja čireva, koji su takođe poznati kao čirevi prednjih nogu - Bercoovi čirevi.

Dijagnostika je bazirana na anamnezi. U ličnoj anamnezi je važno saznati prethodna stanja tromboze, za žene su važni podaci o ponovljenim abortusima u prošlosti.

Tromboza i hiperkoagulabilna stanja su faktor visokog rizika za pobačaj.

Dalje, u porodičnoj anamnezi se utvrđuje pojava bolesti poput tromboze, kao i srčanog i moždanog udara.

Zatim ...

Važan deo je fizički pregled i klinička slika bolesti.

U ovom slučaju se pregledaju oba donja ekstremiteta, upoređuju se njihov obim, otok, boja, temperatura kože, prisustvo pulsacija i punjenje površnih vena. Dodaju se posebni pregledi kao što su Homanov i plantarni znak.

Ispituje se krvni pritisak, puls, pravilnost srčane aktivnosti, oksigenacija krvi kiseonikom, frekvencija disanja, prati se prokrvljenost periferije, ali i usana i sluzokože na eventualnu cijanozu, a osluškivanjem uz pomoć stetoskopom, prati se samo disanje i srčani tonovi.

Važno je i uzimanje krvi za laboratorijski pregled. Ovde se prate krvni parametri u krvnoj slici, vrednosti različitih faktora koagulacije i opšti pregled koagulacije, D-dimer, plus biohemija, testovi jetre, genetski pregled.

+

Važne pregledne metode uključuju:

• EKG
• ECHO
• Dupleks sonografija - pregled krvnih sudova, pokazuje stanje krvnih sudova i protok krvi kroz ud
• venografija - invazivna metoda i primena kontrastnog sredstva
• CT, plus angio
• MRI, plus angio

U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je razmišljati i o drugim bolestima. Primer je srčana dekompenzacija, srčani udar, respiratorna insuficijencija - respiratorna insuficijencija, infekcija respiratornog trakta, pluća, bolesti jetre (ciroza, rak, disfunkcija) i bolesti bubrega, ali i druga stanja nakon povrede, kada su pritisnuta tumorom, apsces ili limfom ili tromboflebitis.

Za dijagnozu su dostupni različiti sistemi bodovanja, na osnovu kojih se procenjuje verovatnoća plućne embolije, kao što su Ženevski ili Velsovi rezultati.

U tabeli je naveden Velsov rezultat za predviđanje plućne embolije:

Tok bolesti - tromboembolije - zavisi direktno od lokacije tromboze i njenog obima.

Prisustvo malih krvnih ugrušaka u venama listova se možda neće pokazati. Reč je o klinički tihom, odnosno asimptomatskom toku bolesti.

Ovi mali krvni ugrušci se obično rastvaraju sami bez potrebe za lečenjem i nisu uzrok embolizacije.

Ili mogu biti povezane samo blage poteškoće. Oni mogu biti u obliku osećaja teških nogu, bola u predelu listova ili blagog otoka.

Na ovaj način je moguće da bolest napreduje nekoliko dana ili nedelja.

Kao i otok, tromboza može naknadno napredovati.

Razlog za pogoršanje otoka je zastoj krvi, odnosno njegova akumulacija u donjem ekstremitetu. To je uzrokovano poremećajem venskih ventila i nedovoljnim protokom krvi protiv pravca gravitacije.

U ovom trenutku povećava se rizik od komplikacija, a samim tim i od embolizacije.

Nakon što se odvoji, tromb se naziva embolus.

Zatim, u roku od nekoliko sekundi, dolazi do embolizacije. Ako embolija dođe do desnog srca, izbacuje se u plućni kanal.

U zavisnosti od njegove veličine i lokacije stvorene prepreke, naknadno će početi da se povezuju zdravstveni problemi.

Primer je iznenadna pojava kratkog daha, odnosno osećaj nedostatka vazduha. Tu se javlja i kašalj, do iskašljavanja krvi, bol u grudima, strah od smrti, a u slučaju masivne plućne embolije i okluzije plućnog trupa smrt.

Pročitajte takođe i članke:
Tromboza nije samo oboljenje starijih ljudi. Pretnja je i mlađim generacijama!
Ateroskleroza i tromboza arterija.

Prevencija i profilaksa su važni ...

Prevencija i ciljana profilaksa protiv nastanka zdravstvenih komplikacija su od velikog značaja.

Predispozicije koje se pojavljuju moraju se rano otkriti i lečiti. Koriste se antikoagulansi. Preporučuje se nošenje elastičnih čarapa.

U slučaju hospitalizacije važna je rana mobilizacija kako ne bi bio pacijent duže vreme imobilisan.

Naglasak se mora zadržati i u slučaju rada sa dugotrajnim sedenjem ili izbegavanjem dugotrajnog monotonog sedenja i stojećeg položaja. Zbog toga je neophodna dovoljna fizička aktivnost.

Pomaže odmaranje donjih udova u povišenom položaju. Ovo poboljšava povratak krvi u gornju polovinu tela i smanjuje pritisak u venama donjih udova.

Dovoljno kretanje i ograničenje sedentarnog načina života je od velikog značaja.

Redovna i sportska aktivnost je preventivna. Samo zdravstveni problem može biti ograničavajući. Međutim, dovoljno duga šetnja svaki dan je dovoljna.

Druga strana se sastoji od racionalne ishrane i dovoljnog režima pijenja. Neophodno je održavati odgovarajuću telesnu težinu.

PAŽNJA! Potreban je potpuni prestanak pušenja.

Da li dugo putojete automobilom ili avionom?

Konsultujte svog lekara. To će pomoći u određivanju odgovarajućeg oblika prevencije.

Tokom putovanja i rada za računarom, često pomažu:

• dovoljne i redovne pauze
• menjanje položaja i šetanje
• vežbanje mišića donjih udova
  • povlačeći nožne prste gore-dole
  • istezanje mišića listova, butina i gluteusa
• ne pijte alkohol i ne pušite
• piti dovoljno tečnosti
• ne uzimati tablete za spavanje i ne spavati - tada osoba nije u stanju da promeni položaj i vežba mišiće
• elastične kompresijske čarape