GERB: Gastroezofagealna refluksna bolest. Klasična žgaravica i refluksna bolest jednjaka

Gastroezofagealni refluks je normalna fiziološka pojava koju većina ljudi doživljava s vremena na vreme, posebno nakon jela.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) nastaje kada količina želudačnog soka koji se vraća u jednjak premašuje normalnu granicu, izazivajući simptome sa ili bez povezanog oštećenja sluzokože jednjaka (tj. ezofagitis - zapaljenje jednjaka).

GERB = Gastroezofagealna refluksna bolest = Stomačno-ezofagealna refluksna bolest.

Šematski, jednjak, donji ezofagealni sfinkter (LES -  lower esophageal sphincter) i želudac možemo zamisliti kao jednostavne vodovodne cevi.

Jednjak (ezofagus) funkcioniše kao antegradna pumpa (pumpa koja gura hranu prema stomaku), LES kao ventil, a želudac kao rezervoar.

Abnormalnosti koje doprinose GERB-u mogu proizaći iz bilo koje komponente sistema - slabe pokretljivosti jednjaka, disfunkcionalnog LES-a ili odloženog pražnjenja želuca.

Najznačajniji patofiziološki faktor je prolazno opuštanje donjeg sfinktera jednjaka.

Iz medicinske ili hirurške perspektive, izuzetno je važno identifikovati koja od ovih komponenti je neispravna da bi se primenila efikasna terapija.

Kada se govori o mehanizmima GERB-a, potrebno je pomenuti pitanje hijatalne kile ili kile (izbacivanje dela želuca iznad dijafragme prema jednjaku).

Hiatalna kila se često može sresti kod pacijenata sa refluksnom bolešću. Međutim, dokazano je da nemaju svi pacijenti sa hijatalnom hernijom simptomatski refluks.

Faktori rizika za razvoj refluksne bolesti jednjaka uključuju:

• hijatalna hernija (Hijatus hernija) - često sa hijatalnom hernijom, istovremeno je prisutan i refluks
• prekomerna težina ili gojaznost – neke studije su pokazale da je GERB veoma rasprostranjen kod pacijenata koji su morbidno gojazni i da je visok indeks telesne mase (BMI) faktor rizika za razvoj ovog stanja. Hipoteza da gojaznost povećava izloženost kiselini u jednjaku je podržana dokumentovanim odnosom između povećanog BMI i povećane prevalencije GERB-a. Mehanizam kojim visok BMI povećava izloženost kiselini u jednjaku nije u potpunosti shvaćen. Povećan gastrični pritisak, nesposobnost donjeg sfinktera jednjaka (LES) i povećana učestalost prolaznih relaksacija LES-a mogu igrati ulogu u patofiziologiji GERB-a kod pacijenata koji su morbidno gojazni.
• trudnoća - većina trudnica doživljava simptome gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), posebno žgaravicu, tokom trudnoće. Ovi simptomi se mogu pojaviti u bilo kom trenutku tokom trudnoće i često se pogoršavaju tokom trudnoće. Hormoni uzrokuju usporavanje digestivnog sistema. Mišići koji pomeraju hranu u jednjak takođe se kreću sporije tokom trudnoće, a kako materica raste, vrši pritisak na stomak. Ovo ponekad može gurnuti želudačnu kiselinu u jednjak. GERB u trudnoći retko može izazvati komplikacije kao što je ezofagitis. Najčešći simptomi nestaju nakon rođenja bebe. Lečenje kod trudnica se ne razlikuje od lečenja u opštoj populaciji.
• odloženo pražnjenje želuca (gastropareza)
• bolesti vezivnog tkiva kao što su reumatoidni artritis, skleroderma ili lupus

Izbor ishrane i načina života može pogoršati refluks kiseline ako ga već imate:

• pušenje – pušenje izaziva pojačano opuštanje donjeg sfinktera jednjaka, smanjuje salivaciju, povećava lučenje želudačne kiseline i uništava zaštitni sloj jednjaka. Svi ovi faktori doprinose GERB-u kod pušača. Istraživanja su takođe povezala pušenje sa nekim od najgorih komplikacija GERB-a, uključujući Baretov jednjak i rak grla.
• određene namirnice i pića uključujući čokoladu i masnu ili prženu hranu, kafu i alkohol
• velike porcije hrane - povećava pritisak u želucu
• jedenje hrane neposredno pre spavanja
• neki lekovi - blokatori kalcijumovih kanala, nitrati, beta blokatori, hormoni - progesteron, aspirin

Najčešći simptom GERB-a je gorušica – gorušica (kiselinska smetnja). Obično se opisuje kao pekući bol u grudima koji počinje iza grudne kosti i kreće se do vrata i grla.

Mnogi ljudi kažu da se oseća kao da se hrana vraća u usta, ostavljajući za sobom kiseli ili gorki ukus.

Ostali simptomi GERB-a uključuju:

• mučnina (osećaj mučnine)
• povraćanje
• otežano gutanje

GERB može imati i tzv ekstraezofagealna simptomatologija, koja uključuje plućne manifestacije (kašalj, astma, aspiraciona pneumonija - upala pluća od udisanja hrane), često je jedan od uzroka nesrčanog bola u grudima, halitoze (loš zadah), trošenja zubne gleđi, laringitisa (upale larinksa) a može izazvati i tzv globus (osećaj stranog tela u grlu) ili problemi sa spavanjem.

GERB se može klasifikovati kao neerozivna refluksna bolest (NERD) ili erozivna refluksna bolest (ERD) na osnovu prisustva ili odsustva oštećenja sluzokože jednjaka koja se vidi na endoskopiji (gastroskopija).

3Ks Komplikacije refluksne bolesti jednjaka

1. Oštećenje jednjaka
2. Povećan rizik od raka jednjaka
3. Karijes

1. Oštećenje jednjaka

Ako kiselina iz želuca dospe u jednjak i ošteti sluznicu jednjaka, to može izazvati:

• ezofagitis (zapaljenje jednjaka) - želudačna kiselina iritira sluzokožu jednjaka i izaziva njeno oticanje. Ova upala se naziva ezofagitis, što može dovesti do bolnog gutanja.
• čirevi jednjaka - GERB je glavni uzrok čira na jednjaku. Simptomi uključuju bolno gutanje, mučninu i bol u grudima.
• striktura jednjaka (suženje jednjaka) - tokom vremena, oštećenje želudačne kiseline može ostaviti ožiljak na epitelu jednjaka. Kada ima puno ovog ožiljnog tkiva, jednjak se sužava. Ova uska mesta, nazvana strikture, otežavaju gutanje hrane i pića, što može dovesti do gubitka težine i dehidracije. Strikture se leče postupkom kojim se nežno rasteže jednjak – tzv. dilatacija balona.
• Baretov jednjak – oko 5% do 10% ljudi sa GERB-om razvije ovo stanje, gde želudačna kiselina izaziva prekancerozne promene u ćelijama (prekancer – stanje koje prethodi razvoju malignog tumora).

Dobra vest je da će samo 1% ljudi sa Baretovim jednjakom dobiti rak jednjaka. Sa ranom dijagnozom, moguće je ukloniti abnormalne ćelije u jednjaku.

Baretov jednjak ne izaziva ozbiljnije simptome od samog GERB-a, pa pacijenta sa GERB-om treba endoskopski pregledati (gastroskopija).

2. Povećan rizik od raka jednjaka

Dijagnoza GERB-a neznatno povećava rizik od razvoja ove vrste raka.

Simptomi ove vrste raka, kao što su otežano gutanje i bol u grudima, ne pojavljuju se sve dok bolest ne dostigne kasniju fazu. Tada je teže lečiti ovo stanje.

3. Zubni karijes

Gorušica takođe može uticati na vaš osmeh. Stomačna kiselina može oštetiti gleđ, tvrdi spoljašnji sloj zuba, a to može oslabiti zube i dovesti do karijesa.

Dijagnoza GERB-a se postavlja korišćenjem simptoma, objektivnog testiranja uključujući endoskopiju, ambulantno praćenje refluksa i odgovor na antisekretornu terapiju.

Simptomi žgaravice i regurgitacije (vraćanje hrane iz stomaka ponekad u usta) su najpouzdaniji za postavljanje pretpostavljene dijagnoze.

Ezofagogastroduodenoskopija (EGD, gastroskopija)

Endoskopija gornjeg gastrointestinalnog trakta pokazuje anatomiju i identifikuje moguće prisustvo i težinu komplikacija refluksne bolesti (ezofagitis, Baretov jednjak, strikture).

Dijagnoza GERB-a može se postaviti korišćenjem istorije bolesti pacijenta i patološke analize uzoraka biopsije dobijenih tokom endoskopije.

EGD takođe isključuje prisustvo drugih bolesti (npr. peptički ulkus) koje se mogu manifestovati slično kao GERB.

Iako se EGD često radi za dijagnozu GERB-a, to nije najisplativija dijagnostička metoda jer je ezofagitis prisutan samo kod 50% pacijenata sa GERB-om.

Manometrija jednjaka

Manometrija jednjaka beleži funkciju LES (donji sfinkter jednjaka) i jednjaka (peristaltika). Manometrija jednjaka je neophodna za pravilno postavljanje sonde za 24-časovno praćenje pH vrednosti.

Indikacije za manometriju jednjaka i produženo praćenje pH vrednosti uključuju sledeće:

• perzistentnost simptoma tokom uzimanja adekvatne antisekretorne terapije, kao što je terapija PPI
• ponavljanje simptoma nakon prestanka uzimanja antacida
• ispitivanje atipičnih simptoma kao što su bol u grudima ili astma kod pacijenata bez ezofagitisa
• potvrda dijagnoze u pripremi za operaciju protiv refluksa

Ambulantno 24-časovno praćenje pH vrednosti

Ambulantno 24-časovno praćenje pH je standardni kriterijum za dijagnozu GERB-a sa osetljivošću od 96% i specifičnošću od 95%. Kvantifikuje gastroezofagealni refluks i omogućava korelaciju između simptoma refluksa i epizoda refluksa.

Pacijentima sa endoskopski potvrđenim ezofagitisom nije potrebno praćenje pH vrednosti da bi se postavila dijagnoza GERB-a.

Metode snimanja u gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti

Obični radiografski nalazi nisu korisni u proceni pacijenata sa sumnjom na GERB, ali su korisni u proceni statusa pluća i osnovne anatomije.

Slike grudnog koša mogu pokazati veliku hijatalnu kilu, ali male kile se lako mogu propustiti. Kontrastne studije gornjeg GI su inicijalna radiološka procedura izbora u ispitivanju pacijenata sa sumnjom na GERB.

Inflamatorne i neoplastične bolesti jednjaka bolje se otkrivaju tehnikama dvostrukog kontrasta. Nasuprot tome, tehnike sa jednim kontrastom su osetljivije na strukturne defekte kao što su hijatalne kile i strikture ili prstenovi jednjaka.

Iako je odloženo pražnjenje želuca prisutno kod do 60% pacijenata sa GERB-om, ovaj defekt pražnjenja je obično manji faktor u patogenezi bolesti kod većine pacijenata (osim kod pacijenata sa uznapredovalim dijabetesom melitusom ili poremećajima vezivnog tkiva).

Pacijenti sa odloženim pražnjenjem želuca obično osećaju nadimanje i punoću nakon jela, između ostalih simptoma.

Studije pražnjenja želuca mogu biti korisne u proceni pacijenata kod kojih se smatra da odloženo pražnjenje želuca doprinosi simptomima GERB-a.

Nuklearne metode

Scintigrafija gastroezofagealnog refluksa može se obaviti zakiseljenim sokom od pomorandže obeleženim tehnecijumom-99.

Međutim, scintigrafija gastroezofagealnog refluksa ima malu ulogu kod odraslih pacijenata zbog ograničene osetljivosti i dostupnosti drugih metoda.

Scintigrafija gastroezofagealnog refluksa se mnogo češće koristi kod odojčadi i dece zbog neinvazivne prirode studije i relativno niske doze zračenja. Kod odojčadi i dece se često izvodi sa označenim mlekom.

Intraluminalna električna impedansa jednjaka

Intraluminalna električna impedansa jednjaka, novija istraživačka metoda, korisna je za otkrivanje i refluksa kiseline i refluksa bez kiseline merenjem refluksa u jednjaku.