Zapaljenje moždanih ovojnica (meningitis): Zašto nastaje i koji su simptomi?

Meningitis je jedna od neuroinfekcija koja može imati akutni, subakutni ili ređe hronični tok. Oni utiču na mozak, moždane ovojnice, možda kičmenu moždinu i periferne nerve.

Težina bolesti i klinička slika varira od asimptomatske (posebno kod aseptičnog meningitisa) do po život opasne bolesti sa dramatičnom i brzo napredujućom kliničkom slikom.

Gnojni meningitis je ozbiljna bolest centralnog nervnog sistema u kojoj je prisutna difuzna upala, ređe sa formiranjem ograničene upale, odnosno moždanog apscesa.

Akutni gnojni (gnojni) meningitis zahvata pia mater (meki omotač mozga), arahnoid (poklopac mozga, tzv. paučina, avaskularni prostor sa mrežastim tkivom) i cerebrospinalnu tečnost (likvor).

Pošto se radi o većoj grupi bolesti, delimo ih prema nekoliko varijabli:

• prema bakterijskom agensu,
• na osnovu starosti pacijenta,
• prema mehanizmu formiranja,
• i prema predisponirajućim i faktorima rizika.

Među najčešćim bakterijama koje izazivaju upalu moždanih ovojnica su:

• Neisseria meningitidis - meningokok
• Streptococcus pneumoniae - streptokok
• Haemophillus influenzae tipa b
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Staphylococcus
• Escherichia coli - E.coli

Najveća grupa obolelih su deca, sa prevagom novorođenčadi i dece do 3 meseca starosti.

Ako je dete zahvaćeno do 5. do 7. dana nakon rođenja, meningitis se naziva rano. U ovom slučaju, izvor infekcije je i dalje majka, a infekcija dolazi iz njenog urogenitalnog trakta, vagine ili gastrointestinalnog trakta.

Kasni neonatalni meningitis, od 7. dana do 3. meseca nakon rođenja, nastaje prenošenjem infekcije iz okoline na dete. Najčešće, prolazeći iz ruku medicinskog osoblja u bolnici.

Pored uzrasta novorođenčeta, faktor rizika je i starost preko 65 godina, uspostavljeni šantovi u putevima likvora (cevi za dreniranje likvora), stanja posle povrede sa otvorenom lobanjom ili oboljenja kod kojih je imunitet hronično smanjen, npr. HIV i AIDS.

Pošto se radi o zaraznoj bolesti, infekcija se prenosi kontaktom sa zaraženom osobom ili prodorom iz drugog izvora upale.

Rizik od infekcije nastaje kod dugotrajnog kontakta sa zaraženom osobom u zatvorenim prostorima, korišćenja jedne zajedničke društvene ustanove, pušenja zajedničke cigarete, ljubljenja, pijenja iz iste čaše, uz povećan fizički napor i iscrpljenost, neuhranjenost i genetsku predispoziciju.

Gnojni meningitis se prema uzroku i mehanizmu nastanka deli na dva tipa, primarni meningitis i sekundarni meningitis.

Kod primarnog meningitisa, bakterije ulaze u centralni nervni sistem putem krvi, odnosno hematogenom diseminacijom. Oni prodiru kroz takozvane male krvne sudove. horoidni pleksus, ili kroz sudove subarahnoidalnog prostora.

Horoidni pleksus su male vaskularne strukture u mozgu koje proizvode cerebrospinalnu tečnost. Subarahnoidalni prostor je područje ispod arahnoida koje sadrži krvne sudove koji neguju mozak.

Prvi simptomi primarnog meningitisa javljaju se iznenada i dramatični su. Najčešći uzročnici su Neisseria meningitidis, E.coli i Streptococcus pneumoniae.

Sekundarni meningitis se razvija tokom druge tekuće gnojne bolesti.

To je uzrokovano prenosom bakterija iz ovog primarnog žarišta u centralni nervni sistem. Takav primarni fokus i izvor infekcije može biti otitis (upala) srednjeg uha, sinusitis, mastoiditis ili gnojno zapaljenje kostiju (osteomijelitis), npr. lobanje i pršljenova.

Bakterije koje izazivaju ovu vrstu meningitisa su uglavnom Streptococcus pneumoniae (streptokok) ili Staphilococcus aureus (zlatni stafilokok).

Sve ove vrste bakterija koje izazivaju meningitis sadrže specifične komponente u svom ćelijskom zidu koje izazivaju kaskadu zapaljenskih događaja u telu. Rezultat je povećana propustljivost krvno-moždane barijere. koji čini granicu otpornu na metke između mozga i ostatka organizma.

Na taj način štiti mozak od infekcija, lekova, toksina i drugih supstanci.

Početni klinički simptomi gnojnog meningitisa su manje-više nespecifični i javljaju se kod mnogih drugih bolesti.

Kod dece i odraslih tipični su sledeći početni simptomi:

• groznica,
• jeza, osećaj hladnoće,
• glavobolja,
• mučnina,
• povraćanje,
• ukočenost vrata.

Prva sumnja da je možda u pitanju neuroinfekcija javlja se tek kada su prisutni pozitivni meningealni simptomi.

Takozvani meningealni fenomeni su skup simptoma koji nastaju kada su moždane ovojnice iritirane patološkim procesom, npr. zapaljenje, pa čak i krvarenje ili tumor.

Nervni koreni (pleksusi nerava koji vode do udova) prolaze kroz moždane ovojnice, koje su nadražene i, istegnute, izazivaju bol i ukočenost, što ograničava kretanje pacijenta.

Pacijent sa pozitivnim meningizmom ne može duboko sagnuti glavu, podići donji ekstremitet do grudnog koša, niti ustati iz ležećeg u sedeći položaj bez pomoći ruku.

Još jedan sumnjiv simptom su petehije koje se pojavljuju, odnosno roze do ljubičasto-crvene mrlje na koži, koje su uzrokovane krvarenjem iz malih krvnih sudova.

Tokom naredna 24 sata klinička slika brzo napreduje.

Epileptični napadi, različiti stepeni oštećenja svesti od promena ponašanja do kome, fokalni neurološki simptomi, npr. paraliza udova, hiperventilacija (brzi i duboki udisaji) i bradikardija (smanjen broj otkucaja srca ispod 50 otkucaja u minuti).

Postepeno se razvija kombinacija gnojnog meningitisa i sepse.

Cirkulacija krvi je centralizovana, tako da je najveći deo zapremine krvi koncentrisan u najvažnijim vitalnim organima, u srcu i mozgu, čime se smanjuje pritisak na periferiji.

Hladni i plavi akralni delovi tela, prsti, dlanovi i stopala znak su da nema dovoljno krvi u celom telu. Krv takođe nema u drugim organima, kao što su bubrezi, koji mogu otkazati.

Zanimljive informacije u članku::
Stanje šoka: Šta znači medicinski termin šok, koji su njegovi uzroci, vrste i faze?

Dojenčad može imati drugačiju kliničku sliku.

Za njih je tipično:

• nemir,
• nedostatak apetita,
• smanjena telesna temperatura,
• poremećen unos tečnosti,
• ispupčena i pulsirajuća fontanela,
• nezainteresovanost,
• pospanost,
• smanjen tonus mišića (hipotonus, mlitavost)

Kada se inicijalno sumnja na neuroinfekciju, prvi dijagnostički korak je izvođenje lumbalne punkcije i sakupljanje cerebrospinalne tečnosti za laboratorijsku analizu i testiranje.

Pre izvođenja lumbalne punkcije neophodan je pregled fundusa oka. Kod uznapredovalog edema mozga, pregledom oka se otkriva edem (otok) papile optičkog nerva, što upozorava da može doći do ozbiljne komplikacije tokom lumbalne punkcije.

Prilikom uklanjanja likvora dolazi do naglog pada intrakranijalnog pritiska i formiranja potiljačne konusa, odnosno, deo malog mozga se istiskuje kroz donji otvor lobanje.

Takva komplikacija je opasna po život.

Određene promene su već vidljive golim okom tokom sakupljanja cerebrospinalne tečnosti. Kod zdravog čoveka likvor je sličan vodi, odnosno bistar je, bezbojan i relativno brzo se osipa jer je ređan.

Kod gnojnog meningitisa cerebrospinalna tečnost je beličasta do žućkasta, izuzetno može biti zelena. Izlazi pod visokim pritiskom, gusta je i ima miris.

Prilikom laboratorijskog pregleda likvora nalazimo 1000 do 10.000 puta povećanu količinu ćelija sa hiperproteinorahijom (povećana količina proteina) i sa trenutno sniženim nivoom glukoze u likvoru (znak prisustva bakterija koje konzumiraju glukozu).

Cerebrospinalna tečnost se može obojiti specifičnom dijagnostičkom bojom i njen razmaz se posmatra pod mikroskopom. U takvom mikroskopskom preparatu možemo videti uzročnika infekcije.

Drugi pregled cerebrospinalne tečnosti je pregled mikrobiološke kulture. Međutim, ovo je dugotrajno i koristi se za potvrdu dijagnoze, a ne za brzu akutnu dijagnozu pre lečenja.

Pacijent se takođe podvrgava kompleksnim pregledima kao što su krvna slika, hemokultura (krv za mikrobiološku dijagnozu), biohemijski pregled krvi radi otkrivanja nivoa glikemije, hepatičkih enzima ili parametara bubrega.

Takođe se sprovodi rendgenski snimak pluća, sedimentacija, biohemijski i kulturološki pregled urina.

Kod pacijenata sa pneumokoknim i hemofilnim meningitisom preporučuje se CT glave i ORL pregled kako bi se isključila hronična upala sinusa kao uzrok sekundarnog meningitisa.

Ako je uzročnik stafilokoki, potrebno je izvršiti ehokardiografski pregled srca (ECHO). Izvor stafilokoka može biti nelečeni endokarditis - zapaljenje unutrašnjeg zida srca i ventila.

MRI pregled kičme pokazaće da li primarna naslaga potiče od upaljenih pršljenova i intervertebralnih diskova, iz tzv. spondilodiscitis.

Opasan simptom je oto-likvoreja ili rino-likvoreja - tečnost koja teče iz uha ili nosa. Uzrok je oštećenje kontinuiteta dura mater (tvrdi moždani omotač), npr. povrede ili postoperativno.

Propusna dura mater omogućava prolaz cerebrospinalnoj tečnosti i istovremeno otvara put bakterijama da uđu u područje mozga. Specifičan test je određivanje tzv beta-protein u tragovima. Pokazuje prisustvo cerebrospinalne tečnosti u uhu ili nosu, što ga razlikuje od druge fiziološke tečnosti.

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi uzimaju se u obzir i druge bolesti sa sličnom kliničkom slikom:

• apsces mozga,
• subarahnoidno krvarenje,
• herpetički encefalitis,
• delirijum tremens.

Kroz već pomenuto kršenje hematoencefalne membrane, patogeni mogu prodreti u mozak, gde izazivaju upalu. Postoji otok mozga - cerebralni edem. Bakterije takođe prodiru u cerebrospinalnu tečnost (CSF), koja ih širi po celom telu.

Kada se bakterije poseju kroz puteve cerebrospinalne tečnosti, one se blokiraju.

Začepljenjem likvorskih kanala, odliv likvora postaje nemoguć, usled čega se ona akumulira, uvećava moždane komore i stvara tzv. hidrocefalus. Pošto mozak nema sposobnost da neograničeno širi svoju zapreminu (jer je uskladišten u lobanji), otečeni mozak i uvećane komore počinju da stvaraju povećan intrakranijalni (intrakranijalni) pritisak.

Pritisak na važne moždane centre uzrokuje tipične simptome meningitisa.

Između ostalog, inflamatorni procesi u zidu suda (vaskulitis i tromboflebitis) mogu izazvati lokalni nedostatak krvotoka u delu mozga - cerebralnu ishemiju.

Svi ovi procesi, kao što su povećan intrakranijalni pritisak, smanjen protok krvi kroz moždano tkivo i mesto ishemije, doprinose difuznom ishemijskom oštećenju mozga.

Na povišeni intrakranijalni pritisak telo reaguje sistemskom hipotenzijom, odnosno sniženim krvnim pritiskom u sudovima drugih organa, što dovodi do nedovoljnog protoka krvi u drugim važnim organima kao što su bubrezi, creva, jetra i drugi. Pacijent brzo pada u septički šok, koji na kraju dovodi do smrti pacijenta.

Subakutni tok je prisutan kod šant meningitisa, tuberkuloznog meningitisa (kod beskućnika i migranata) i kriptokoknog meningitisa (bolesnici sa AIDS-om, posle transplantacije, sa imunodeficijencijom). Zahvaćenost pluća je takođe čest simptom ovih vrsta meningitisa.

Mortalitet od hemofilnog i meningokoknog meningitisa je oko 5%, kod pneumokoka do 20%, sa godinama bolesnika i pratećim oboljenjima ovaj procenat se još više povećava.

Pošto se radi o ozbiljnoj neuroinfekciji, i nakon uspešnog lečenja akutne bolesti, česte su trajne posledice.

Princip formiranja takvog trajnog oštećenja mozga može biti 2 mehanizma, i to:

1. inflamatorni i bakterijski proizvodi koji su toksični za nervne ćelije,
2. sam cerebralni edem.

Sledeći su najčešći trajni neurološki simptomi:

• paralize facijalnog nerva
• gluvoća
• epilepsija
• hidrocefalus (akumulacija cerebrospinalne tečnosti u komorama mozga)
• psihomotorna retardacija
• demencija
• i slepilo.

Prevencija

Možete se zaštititi od gnojnog meningitisa tako što ćete preduzeti sledeće korake:

1.Vakcinacija

Vakcinacija je najefikasniji vid prevencije protiv zaraznih bolesti.

Reč je o aktivnoj imunizaciji (što znači da organizam sam aktivno stvara antitela protiv uzročnika), koja predstavlja dugoročnu ali i univerzalnu zaštitu, jer je vakcina efikasna i protiv drugih vrsta meningokoka, na primer onih koje se ne javljaju na našim prostrorima, ali u inostranstvu mogu predstavljati rizik.

Imamo dve vrste vakcina protiv meningokokusne bolesti.

Protiv invazivne bolesti uzrokovane bakterijom Neisseria meningitidis (meningokok) registrovane su:

1. Kombinovana vakcina protiv meningokokusa tipa C (MenC): ova vrsta vakcine veoma je rasprostranjena i daje se odojčadi starijoj od 3 meseca.
2. Kombinovana četvorovalentna vakcina protiv bakterija meningokokusa tipa A, C, Y i W135 (MCV4): najčešće se preporučuje pri planiranju putovanja u zemlje u kojima je pojačan rizik od dobijanja meningitisa.

Njima se mogu vakcinisati od detinjstva (u zavisnosti od vrste vakcine, obično od 2 meseca), a takođe i u odraslom dobu ili u starijoj dobi.

2.Mere u ishrani

Listeria monocytogenes, opasan uzročnik gnojnog meningitisa, prenosi se na ljude sa životinja bilo direktnim kontaktom (stočarstvo) ili kontaminiranom hranom.

Mesne prerađevine (npr. kobasice i druga suvomesnate proizvode) i mlečni proizvodi moraju se pre konzumiranja zagrejati na najmanje 70 °C, a zatim držati na toplom do same potrošnje.

Listerija ima sposobnost da preživi i da se razmnožava na niskim temperaturama. Zato morate biti oprezni kada jedete hladnu hranu.

U idealnom slučaju, ove proizvode uvek treba držati na temperaturama ispod 5 °C.

Sobna temperatura se ne preporučuje duže od 2 sata.

Najosetljivijoj grupi stanovništva, trudnicama, starima i pacijentima sa smanjenim imunitetom, savetuje se da ne konzumiraju mesne prerađevine i konzerve koje se ne mogu kuvati, kao ni nepasterizovano mleko i proizvode od sira.

3. Pregledi tokom trudnoće

Neonatalni meningitis je uzrokovan prenosom infekcije sa majke na fetus.

Efikasna profilaksa je čest pregled majke na prisustvo streptokoka grupe B u njenom organizmu. Ako je rezultat pozitivan, lečenje antibiotikom je prikladno tokom porođaja, kada dođe do infekcije.

4. Zaštita najbližih i osoblja bolesnika sa gnojnim meningitisom

Ukoliko je uzročnik meningitisa Neisseria meningitidis, neophodna je izolacija obolelog od ostalih pacijenata i preventivno lečenje antibioticima za sve bliske i članove porodice koji su bili u kontaktu sa ovom osobom.

Medicinsko osoblje koje obično leči takvog pacijenta nije u neposrednom riziku. Međutim, ako dođe do rizičnog kontakta, na primer prskanja zaraženom krvlju ili drugom tečnošću, masaže srca ili disanja usta na usta, ovim osobama je neophodna i profilaksa.

Lečenje antibioticima, odnosno V-penicilin, daje se nedelju dana.