Aksijalni spondiloartritis: Koji su uzroci upale, manifestacije i lečenje?

Aksijalni spondilartritis je hronična reumatska inflamatorna bolest. Uglavnom utiče na aksijalni deo lokomotornog sistema, prema kome je takođe označen: aksijalno = osni = osovinsko.

Tačnije, to su kičma i SI zglobovi - sakroilijačni zglobovi.

Međutim, poput ostalih spondiloartroza, a time i reumatskih bolesti, promene bolesti pogađaju i druge delove tela.

Uticaji zglobova donjih udova opisani su u većoj meri, uključujući oštećenja kostiju i takođe okolnih mekih struktura, kao što su hrskavice i tetivni prilozi. 

Upala lezije = entezitis.
Oticanje prstiju = daktilitis.

Na koštano tkivo utiče gustina proređivanja, odnosno osteoporoza. Uništavanje kosti prati novo stvaranje kostiju, odnosno stvaranje različitih izraslina.

Spondiloartroza se može javiti u nekoliko kliničkih oblika:

• ankilozni spondilitis
• reaktivni spondiloartritis
• psorijatični artritis
• artritis povezan sa nespecifičnom upalom creva, takozvani enteropatski artritis
• juvenilni spondiloartritis
• nespecifični spondiloartritis

U ovoj grupi spondiloartroze postoji povezanost sa dokazima o antigenu HLA-B27. Međutim, nije pokazano prisustvo povišenog serumskog reumatskog faktora.

Pitate: Šta je HLA-B27 antigen?

HLA (MHC)

MHC = Major histocompatibility complex - kod ljudi to je glavni kompleks histokompatibilnosti MHC.

Važna sposobnost tela da prepozna sopstvene ili oštećene i strane materije u telu.

MHC sistem se nalazi na kratkom kraku hromozoma 6. Takođe se naziva i humanim leukocitnim antigenom - HLA kompleks.

U imunološkom odgovoru pomaže u razlikovanju sopstvenih supstanci u telu od stranih, kao što su bakterije i virusi.

Poznato nam je nekoliko vrsta HLA - A, B, C, D, DR. HLA-B ima i podtipove.

HLA-B antigen je membranski antigen koji je prisutan u raznim autoimunim bolestima. Antigen je supstanca koja je odgovorna za proizvodnju antitela i imunološki odgovor tela.

HLA-B27 javlja se kod Bechterevove bolesti,
kod autoimunskog tiroiditisa (upale štitne žlezde)
HLA-B8, kod HLA-Cv6 psorijaze,
multipla skleroza HLA-DR2,
kod celijakije HLA-DK2.. 

Aksijalni spondiloartritis - AkSpA

Ova vrsta se naziva spondiloartritis (SpA): SI područje zglobova i kičme.

Procenjena prevalencija u populaciji je 1-2%.

Oblik koji prevladava kod artritisa, oštećenja tetiva i otoka prstiju naziva se periferni spondilartritis.

U slučaju aksijalnog spondiloartroze, utvrđuju se dve vrste, prema dokazivosti na klasičnoj rendgenskoj slici.

1. Neradiografski oblik: aksijalni spondiloartritis bez radioloških dokaza AS (ankilozirajući spondilitis).

2. Radiografski oblik: ankilozirajući spondilitis. Rendgen pokazuje upalu i oštećenje kičme.

Češće pogađa muškarce.

Međunarodno društvo ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) deli spondiloartritis na aksijalni i periferni oblik.

Aksijalni uključuje ankilozirajući spondilitis, sa promenama u rendgenskim nalazima, i ne-radiološki AkSpA, koji se naziva i ne-radiografski aksijalni spondiloartritis - nr-akSpA.

Dakle, reč je o bolesti koju karakterišu simptomi reumatske bolesti, ali nije bilo promena u uobičajenim nalazima rendgenskog snimka na kičmi i sakro-ilijačnom (SI) zglobu.

Aksijalni spondilartritis = rani stadijum autoimune upale kičme.

Nešto o kičmi i SI zglobu

Kičma nosi naše telo i ima lokomotornu funkciju (kretanje). Ona nosi celokupnu težinu tela i važna je za kretanje.

Sastoji se od malih kostiju - pršljenova. Njihovim međusobnim povezivanjem formira se funkcionalni aparat.

Čovek ima 33 ili 34 pršljena.

Prema lokaciji su označeni kao:

1. vratni pršljenovi - 7 pršljenova, koji se nazivaju pršljenovi Cervicales C1 do C7
2. torakalni pršljen - 12 torakalnih pršljenova za koji su pričvršćena rebra,pršljenovi Thoracicae Th1 do Th12
3. lumbalni pršljenovi - 5 pršljenova L1 do L5, tj. vertebrae Lumbales
4. sakralni pršljenovi - 5 do 6 pršljenova, S1 - S5 ili (S6) = pršljenovi Sacrales
   čine sakrum - os sakrum
5. trtični pršljenovi - 4 ili 5 pršljenova vertebrae Coccygeae Co1 - Co4 (Co5)

A.Intervertebralni zglobovi su male zglobne površine koje omogućavaju kretanje kičme. Smešteni su na zglobnom delu kičme (procesus articulares), iza noge pršljena (pedikula). Zglob sadrži hrskavicu.

Intervertebralni, fasetni zglobovi odgovorni su za kretanje, njegov opseg i takođe za stabilnost kičme.

B. Intervertebralni diskovi su postavljeni između pršljenova koji se međusobno povezuju. To su amortizeri.

Druge fizičke sile (zatezne ili pritisne) koje nastaju tokom kretanja: šire se po celoj površini pršljenova. Pored pokretljivosti, odgovorni su i za stabilnost kičme.

Sadrže prsten i jezgro. 

C. Ligamenti = ligamentni aparat, postavljeni su između susednih pršljenova i nazivaju se kratkim ligamentima. Kičma je ojačana i povezana dugim ligamentima.

D. Mišići leđa i mišićni korzet uključeni su u držanje i u kretanje. To su paravertebralni mišići, koji čine čvrstu i fleksibilnu komponentu.

Mišići trupa, kao što su dijafragma, trbušni mišići, mišići leđa, dna karlice i donjih udova, važan su deo formiranja držanja tela i mehanizama kretanja.

E. Posebne veze su veze koje se nalaze u odeljku sakralne kičme i trtice. Na primer, spojevi između poprečnih ukosnica. Pršljeni su urastani, odnosno nepokretni.

Sakralni zglob je nepravilan i neravan sa mnogo ivica i udubljenja. Po obliku se upoređuju sa uhom.

Uglavnom imaju funkciju stabilizacije. U zglobu postoji samo minimalno kretanje u rasponu od 2 do 4 milimetra.

Donedavno su se smatrali potpuno nepokretnom vezom.

Učestvuju u obezbeđivanju statike i ravnoteže ljudskog tela tokom kretanja, između kičme, karlice i donjih udova.

Ovaj deo tela je izložen velikim statičkim i dinamičkim opterećenjima. SI zglobovi apsorbuju udarce i napetost. Oni prenose fizičke sile sa gornjeg dela tela na zglobove kuka i donje udove.

Delom su odgovorni za bol koji se nalazi u donjem delu leđa i donjem delu leđa

Uzroci bolesti su nepoznati.

Važni su genetski uticaj i prisustvo antigena HLA-B27. Takođe se razmatra i učešće genetske predispozicije + bakterijskih agenasa i faktora okoline.

Približno 1od 3 osobe na HLA-B27 antigen pozitivne osobe dijagnostikuje se AkSpA.

Aksijalni spondilartritis je autoimuna bolest, što znači da prenaglašeni i bolesni imuni odgovor na sopstvene ćelije tela igra ulogu. To nije zapaljenska reakcija izazvana infekcijom.

Prisustvo antigena HLA-B27 i istovremeno odsustvo reumatskih faktora igraju ulogu u dijagnozi.

Ne-radiografski aksijalni spondiloartritis pojavljuje se kod muškaraca i žena jednolično. Samo u nekim slučajevima napreduje do ankilozirajućeg spondilitisa, što je češće kod muškaraca.

Ankiloza =
proces bolesti koji rezultira spojem ligamenata ili kostiju.
Ovo zamenjuje izvorno zdravo tkivo.
Uzroci:
ukočenost i gubitak pokretljivosti zgloba ili kičme.

Simptomima bolesti dominiraju bolovi u leđima, donjem delu leđa i okolini.

Obično:

Bolovi u leđima su u većini slučajeva akutni problem. Povezan je sa ukočenošću mišića, poremećajima kretanja sa pogoršanjem intenziteta tokom kretanja. Poteškoće se smanjuju za kratko vreme.

Suprotno tome je hronični bol. Samo deo ukupnih akutnih problema prelazi u dugoročne.

Aksijalni spondiloartritis je prisutan samo u pet procenata grupe dugotrajnih poteškoća.

Upalni bol je tipičan za aksijalni spondilartritis.

Upalni bol karakteriše:

• bol u mirovanju
• sa najvećim intenzitetom
  • noću
  • tokom spavanja
  • bol nas probudi iz sna
  • ujutru nakon buđenja
• jutarnja ukočenost zglobova, kičme
• bol se ublažava aktivnošću, zagrevanjem, vežbanjem

Bolovi se najčešće javljaju u predelu donjeg dela leđa, zglobova kuka i u gornjem delu išijasnih mišića - zadnjice = donji deo kičme.

Teškoće se javljaju u mladom dobu,
od 25. a pre 45. godine.

ASAS navodi 5 kriterijuma za upalni bol u leđima:

1. manje od 40 godina od pojave prvih simptoma bolesti
2. spori i produženi početak, ne jaki oštri bol kao kod radikulopatije
3. poboljšanje nakon zagrevanja
4. bez olakšanja u mirovanju, povećanje intenziteta
5. bol prisutan noću, budi se iz sna

Od toga najmanje 4 simptoma = upalni bol

Navodi se da ove probleme prate:

• zahvaćenost vezivanja tetiva, tj. entezitis
  • često Ahilova tetiva
• zahvaćenost zglobova - artritis
  • kolena, otok kolena
  • zglobovi kuka
  • ramena
• upala oka - uveitis
  • bolest u očima
  • crvenilo
  • prekomerno kidanje
  • poremećaji vida - zamućen vid
  • lakoća - osetljivost na svetlost
• nespecifična zapaljenja creva
  • bol u stomaku
  • probavne smetnje
  • prisustvo ulceroznog kolitisa, Crohnove bolesti
  • navodno do 50% obolelih od spondiloartroze
• prisustvo psorijaze
• daktilitis (upala i oticanje prstiju)
• opšti umor
• bol u vratu

Kosti mogu biti pogođene osteoporozom, koja je proređivanje koštanog tkiva. U ovom slučaju postoji rizik od preloma, čak i u slučaju lakše povrede. Ozbiljno stanje je prelom kičme.

Dijagnoza bolesti se oslanja na nekoliko metoda. Važni su anamneza, klinički znaci i fizički pregled.

Informacije dobijene osnovnim testom podržaće laboratorijski test i otkrivanje antigena HLA-B27.

Dokazi o HLA-B27:
90 - 95 % ljudi sa ankilozirajućim spondilitisom,
80 % pogođeni aksijalnim spondiloartritisom
60 % ljudi sa perifernim spondiloartritisom.

Međutim, istovremeno postoje činjenice da 8-10 procenata ljudi sa pozitivnim nalazom HLA nema spondiloartritis.

Stoga dokazi o prisustvu samo HLA nisu dovoljni za uspostavljanje dijagnoze.

Po želji se procenjuje CRP, C-reaktivni protein koji je prisutan u zapaljenskim procesima. Međutim, čak ni CRP nije konačni pokazatelj bolesti. Reumatski markeri i autoantitela nisu prisutni kod spondiloartritisa.

Metode snimanja će utvrditi da li se radi o neradiografskom ili radiografskom aksijalnom spondilartritisu.

U slučaju ankilozirajućeg spondilitisa: na rendgenskim snimcima su prisutne zapaljenske i strukturne promene SI zglobova i kičme.

MRI je visoko detaljna metoda snimanja magnetnom rezonancom, koja može otkriti rani stadijum bolesti, čak i pre nego što se pojave strukturne promene.

Međutim, čak ni nalaz magnetne rezonance nije uvek pozitivno prisutan u bolesti.

Stoga je važna sveobuhvatna procena poteškoća sa kojima se susreću. Stvorene su razne klasifikacije za procenu AkSpA.

Tabela prikazuje oblik bolesti u odnosu na nalaz

Modifikovana Njujorška klasifikacija za dijagnozu ankilozirajućeg spondilitisa 

Tok bolesti je dug - hroničan i puzeći. Nema akutnih i intenzivnih bolova kao kod lumbaga.

Umesto toga, postepena poteškoća napreduje. To znači da se vremenom pogoršavaju i povećavaju intenzitet.

U slučaju ove vrste spondiloartroze, mogu se unapred pojaviti poteškoće kao što su, na primer, bolovi u Ahilovoj tetivi, ponavljajuća upala oka, iritacija, crvenilo ili svrab. Probavni problemi i bolovi u stomaku mogu biti povezani.

I bolovi u leđima se javljaju dugo vremena. 

Bolest počinje u detinjstvu, a bolovi u leđima su prisutni pre 45. godine.

Simptomi u ovom slučaju se pogoršavaju neaktivnošću, intenzitet raste noću i budi osobu iz sna. Ujutro je prisutna ukočenost kičme i zglobova. Pomaže kretanje i zagrevanje. Opšti umor se takođe javlja tokom bolesti.

U slučaju dugotrajnog bola, bolest smanjuje kvalitet života i njeni ozbiljniji oblici su onemogućeni.