Apsces mozga: šta je to i kako se manifestuje? Zašto dolazi do infekcije mozga?

Apsces je šupljina u tkivu tela koja je ispunjena gnojem. To je zarazna bolest koja se manifestuje kao ograničena i inkapsulirana upala.

Određene vrste bakterija, gljivica i parazita karakteriše sposobnost formiranja apscesa. Najčešće bakterije koje izazivaju apsces su stafilokoke i streptokoke.

Gnoj je žuto-zelena, gusta, peskava tečnost koja je rezultat nakupljanja mrtvih bakterija, živih bakterija, mrtvih belih krvnih zrnaca i ostataka tkiva.

Formiranje apscesa ukazuje na nesposobnost organizma da uništi infekciju, ali je istovremeno organizam u stanju da bar ograniči upalu. Zbog toga se apscesi formiraju posebno kod pacijenata sa oslabljenim imunitetom, posebno njegove ćelijske komponente.

Apsces mozga pripada fokalnim intrakranijalnim infekcijama.

Infektivni fokus se nalazi u moždanom tkivu, gde zapaljenje direktno uništava moždani parenhim. Okolno tkivo reaguje na upalu i pritisak formiranjem velikog otoka - edema mozga.

Danas je to prilično retka bolest.

Međutim, u zemljama u razvoju njegova pojava je dvostruko češća, sa visokim rizikom od smrti. Generalno, apsces mozga ima stopu mortaliteta od 0-25%, što zavisi od vrste infektivnog patogena, odbrambenih snaga organizma i blagovremenosti dijagnoze.

Najčešći uzrok apscesa mozga je prenos infekcije iz obližnjeg žarišta upale. Tipičan primarni fokus je zapaljenje srednjeg uva (otitis), zapaljenje mastoidnih sinusa iza uha i zapaljenje sinusa (sinusitis).

Ređi izvor upale je apsces u usnoj duplji, na primer u slučaju bolesti i zapaljenja zuba i desni.

Ako upala prodre iz regiona srednjeg uva i mastoidnih sinusa, apsces će se nalaziti u temporalnom režnju.

U slučaju upale u frontalnim i mirisnim sinusima, apsces se može formirati u frontalnom režnju, prelaz iz sfenoidne šupljine biće apsces u regionu hipofize.

Druga mogućnost je prenos krvi, odnosno hematogenim putem, iz udaljenog žarišta upale. Takav izvor može biti gnojni proces u plućima ili infektivni endokarditis (zapaljenje unutrašnje obloge srca i ventila).

Najtipičniji bakterijski, parazitski i gljivični agensi su:

• Streptokoke
• Stafilokoki, posebno Staphilococcus aureus
• Enterococci
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophilus
• Actinomicetes
• parazit Tokoplasma gondii
• od gljivica, posebno Candida i Aspergilus

Ljudi sa oslabljenim imunitetom su najskloniji formiranju apscesa.

To su pacijenti sa malignim oboljenjem, na primer hemato-onkološki, HIV pozitivni, ljudi lečeni kortikoidima, posle transplantacije tkiva, sa dijabetesom, sa neutropenijom (sa malim brojem neutrofila, ćelija koje se efikasno bore protiv bakterija), sa ekstenzivnim opekotine, dugotrajno lečenje antibiotikom širokog spektra, prevremeno rođena deca ili deca sa urođenim, na primer, srčanim manama.

Posebnu grupu pacijenata čine putnici koji dolaze iz endemskih područja sveta koja su zaražena parazitima. Uzročnik apscesa u ovoj populaciji su larve dvoćelijske trakavice, amebe, metilja i dr.

Infekcija nastaje unošenjem zaražene vode ili nedovoljno termički obrađenog mesa.

Opšti simptomi prisutne neuroinfekcije spadaju u prvi plan kliničke slike:

• 70 - 80 % to je glavobolja,
• povišena temperatura, posebno u početnoj fazi, kada apsces još nije potpuno inkapsuliran,
• mučnina,
• povraćanje
• ukočen vrat
• epileptični napad,
• poremećaji svesti,
• zabuna
• paraliza udova ili facijalnih nerava.

Određeni specifični patogeni izazivaju druge tipične simptome.

Primer je cerebralna aspergiloza. Sa njim se stvaraju mali krvni ugrušci u sudovima mozga, pa klinička slika podseća na iznenadni moždani udar. U ovom slučaju nije prisutna ni groznica ni iritacija meningea.

Zahvaćenost mozga toksoplazmozom karakterišu ekstrapiramidalni simptomi koji podsećaju na Parkinsonovu bolest. Ovi simptomi uključuju različite nevoljne pokrete, drhtanje udova, ukočenost - nazvanu ukočenost, usporene pokrete, neizražajne izraze lica, spor i tih govor i druge.

Kod HIV pozitivnih pacijenata sa AIDS-om, simptomi u početku mogu biti suptilni i podmukli. To je glavobolja koja se postepeno povećava, sa promenom ličnosti, ponašanja, apatije, pospanosti, groznice i gubitka težine.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike koju čini trijada simptoma - povišena temperatura, glavobolja i neurološki deficit.

Ako je prisutna imunodeficijencija, ova trijada možda neće biti u potpunosti izražena. Dijagnoza se potvrđuje slikovnim pregledom, koji ima fundamentalnu poziciju u dijagnozi moždanog apscesa.

CT mozga sa primenom jodnog kontrastnog sredstva je od koristi. Apsces se pojavljuje kao okrugla tamna naslaga sa svetlećim prstenom. U prvoj fazi - cerebritis, prsten oko apscesa se možda još ne pojavljuje.

Prisustvo edema mozga će se pojaviti kao ekstenzivno zatamnjenje moždanog tkiva. Ako je u poodmakloj fazi, izaziva pritisak na okolne strukture i može odgurnuti važne moždane centre i moždane komore, koje se smanjuju.

Magnetna rezonanca (MRI) mozga nam omogućava da preciznije vizualizujemo apsces. Bolje razlikuje pojedinačne stadijume apscesa, koji možda nisu vidljivi na CT-u. Takođe dobro pokazuje edem mozga.

Opcija proširene dijagnostike je punkcija iz žarišta upale. Ciljana stereotaktička aspiracija apscesa se koristi za prikupljanje uzorka gnoja. Nakon mikrobiološke analize, procenjuje se koji je bakterijski agens prisutan u apscesu. Lečenje antibioticima tada može direktno da cilja ovaj inflamatorni agens.

Lumbalna punkcija radi uklanjanja cerebrospinalne tečnosti je u ovom slučaju kontraindikovana, odnosno neprikladna. U lobanjskoj šupljini, prisustvo apscesa i otoka je povećan intrakranijalni pritisak. U tom slučaju, prilikom lumbalne punkcije, postoji opasnost od hernije (istrčavanja) delova malog mozga kroz donji lobanjski otvor. Takva komplikacija može biti fatalna.

U diferencijalnoj dijagnozi, najvažnije je isključiti druge ekspanzivne procese koji se odvijaju u lobanjskoj šupljini.

Tumor mozga, na primer glioblastom, ili metastatsko širenje primarne onkološke bolesti, toksoplazmoze, subduralnog hematoma (krvarenje ispod dure), ili krvarenje u mozak dolazi u obzir.

Od početka se na mestu budućeg apscesa odvija lokalizovano zapaljenje moždanog tkiva - cerebritis. Na ovom mestu se akumuliraju bela krvna zrnca, posebno leukociti.

Tokom nekoliko dana do nedelja, moždane ćelije u centru ove lokalne upale postepeno umiru. Smrt, odnosno nekroza, izaziva transformaciju čvrstog tkiva u tečnu materiju. Ovaj proces se naziva kolimacija.

Imunske ćelije u mozgu, astroglija i fibroblasti, reaguju na takve promene tako što se grupišu i akumuliraju oko upale i nekroze. Ove ćelije graniče sa upalom i formiraju membranu oko žarišta, koja može biti debela nekoliko milimetara.

Tako se formira zreo apsces.

Unutar njega je tečni sadržaj sastavljen od mrtvih moždanih ćelija, bakterija i belih krvnih zrnaca.

Tok kliničke slike može biti različit. Od blagih simptoma do dramatične tekuće infekcije, sa visokim temperaturama i teškim neurološkim nalazima.

Ove varijacije kursa su uzrokovane činjenicom da pacijenti sa oslabljenim imunitetom ne reaguju klasično na upalu i možda nemaju povišenu temperaturu čak i uz veliku infekciju.

Međutim, čak i ranije zdrave osobe možda nemaju potpuno izražen inflamatorni sindrom, posebno u slučajevima kada je apsces dobro definisan i odvojen od okolnog tkiva.

Ostali gnojni procesi u lobanji

Svaki infektivni (zarazni), inflamatorni i ekspanzivni proces unutar lobanje je opasan u smislu razvoja ozbiljne neurološke kliničke slike.

Subduralni empiem

Ovo je gnojni proces plašta koji pritiska na mozak. Gnoj se nakuplja između tvrdog omotača mozga (dura mater) i arahnoida (paukova mreža). U ovom prostoru između njih nalazi se tanak ligament koji omogućava širenje infekcije na velika područja i na znatnoj udaljenosti.

Kod oko polovine obolelih radi se o prenošenju infekcije od gnojnog zapaljenja sinusa, posebno iz čeone šupljine, iz srednjeg uva ili mastoidnog regiona.

Retko se može javiti kao komplikacija posle nezgode sa povredom lobanje, posle neurohirurške operacije ili kod gnojnog meningitisa (gnojnog zapaljenja moždanih ovojnica).

Klinička slika može biti dvostruka.

U akutnom toku, pacijent ima visoku temperaturu, intenzivne glavobolje i simptome brzog povećanja intrakranijalnog pritiska.

Prisutni su:

• pozitivni meningealni fenomeni od iritacije moždanih ovojnica
• pospanost
• zabuna
• gubitak svesti pa čak koma
• polio (poliomyelitis - dečja paraliza)
• konvulzije (grčevi)
• poremećaji ravnoteže
• tremor (drhtanje) 
• poremećaji govora

Ako se subduralni empiem formira nakon povrede ili neurohirurške operacije, tok je sporiji i podmukao - od subakutnog do hroničnog. Može postojati vremensko kašnjenje od 19 dana između operacije ili povrede i pojave simptoma empijema.

Epiduralni apsces

Nastaje iz istog uzroka i sličnim mehanizmom kao i subduralni empiem, ali u ovom slučaju zapaljenje ne prevazilazi dura mater. Drži se iznad dura mater i ispod kosti lobanje. Ovaj gnojni intrakranijalni proces je lokalizovaniji i manje izražen od subduralnog empiema.

Klinički simptomi nisu specifični, često se preklapaju sa simptomima akutnog sinusitisa ili otitisa (zapaljenje sinusa i srednjeg uva).

Najtipičniji simptom je glavobolja, koja, međutim, u početku ne ukazuje na ozbiljnu infekciju koja se odvija u lobanji. Sporo pojavljivanje značajnijih simptoma je takođe zbog činjenice da dura mater efikasno štiti površinu mozga.

Često se epiduralni apsces dijagnostikuje tek nakon njegovih komplikacija, a to su gnojni meningitis ili apsces mozga.

Dijagnostička procedura je ista i za subduralni empiem i za epiduralni apsces. Zlatni standard je CT mozga sa primenom kontrastnog sredstva i magnetnom rezonancom mozga.

Prednost MR pregleda je mogućnost razlikovanja ovih gnojnih procesa od sterilnih naslaga i krvarenja.

Terapija obuhvata dugotrajno lečenje antibioticima u trajanju od 3-6 nedelja i hiruršku intervenciju, odnosno drenažu.

Otprilike 5-7% pacijenata umire od ove ozbiljne neuroinfekcije. Bolesnici sa oštećenom svešću i konvulzijama imaju lošu prognozu. Otprilike ⅓ pacijenata ima trajne posledice nakon prevazilaženja infekcije, koje uključuju epilepsiju ili rezidualnu paralizu ekstremiteta.

Resursi

• neurologiepropraxi.cz - AKUTNE INFEKCIJE CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA
• solen.sk - FOCUS NITROLEBAL PROCESSES FOCEL NITROLEBAL PROCESSES INFEKCIONALNA ETIOLOGIJA, Petr Kanovsky a spol. (2020), Specijalna neurologija, tom I., Infektivne bolesti nervnog sistema