Krpeljski encefalitis: koji su simptomi? Vakcinacija kao prevencija

Krpelj je jedan od najpoznatijih prenosilaca raznih zaraznih bolesti u svetu. U jednu od ovih bolesti spada i krpeljni encefalitis, koji kod nas, u pojedinim sredinama, ima veću incidenciju.

U poslednjih 10 godina kretao se od 50 do 108 slučajeva godišnje.

Krpeljski encefalitis je virusna bolest koja pogađa nervni sistem.

Poreklo je sferični flavivirus sa jednolančanom ribonukleinskom kiselinom (RNK), koja je nosilac genetske informacije o virusu. Kapsid, ili glava virusa, okružena je lipidnom ovojnicom.

Zahvaljujući prisustvu proteina na ovom pakovanju, bilo je moguće stvoriti efikasnu vakcinu protiv ovog virusa.

Na osnovu razlika u ovim proteinima, virus delimo na tri podtipa, a to su evropski, sibirski i dalekoistočni.

Endemična pojava krpeljnog encefalitisa u svetu obuhvata zemlje od juga Skandinavije preko Slovenije, Hrvatske i dalje prema istočnoj Evropi.

U prošlosti su krpelji bili zaraženi uglavnom u toplim nizijama. Trenutno, sa promenom klimatskih uslova, krpelji dosežu sve veće nadmorske visine, što povećava rizik od zaraze u ovim, prvobitno hladnijim, predelima.

U Evropi je zaraženo 0,5-5% krpelja u zavisnosti od godišnjeg doba i nadmorske visine.

Ova virusna bolest dobila je ime po svom nosiocu, a to je obični krpelj - Ixodes ricinus. Dalekoistočni podtip virusa može se preneti i krpeljem Ikodes persulcatus

Virus preživljava u pljuvačnim žlezdama krpelja. Kada se krpelj zakači za osobu, virus takođe ulazi u telo ispuštanjem pljuvačke u krv. Stoga je i par minuta dodirivanja krpelja dovoljno za prenos i infekciju.

Nekoliko minuta dodira je dovoljno da se virus prenese u ljudsko telo.

Prirodni rezervoar infekcije su mali glodari kao što su pacovi, miševi, voluharice itd. Veći sisari kao što su krave, koze, ovce, lisice, divlje svinje, a samim tim i ljudi su obično samo slučajni domaćini.

Kada su goveda i domaće životinje zaražene, virus može prodreti u mlečne žlezde i u mleko.

Stoga je ređi način zaraze ljudi konzumacija nedovoljno termički obrađenog ovčijeg ili kozjeg mleka ili mlečnih proizvoda od njih. Tačnije, to je lokalna i porodična pojava.

Primer je 660 zaraženih u okolini Rožnjave 1951. godine ili mala epidemija oko Košica u leto 2016. godine.

Virus prvo cirkuliše krvlju osobe, umnožava se 2-3 dana i proizvodi blage simptome "gripa".Kasnije, u drugoj fazi, virus može da napadne centralni nervni sistem, gde formira karakteristične simptome meningitisa, meningoencefalitisa ili meningoencefalomijelitisa.

Dve faze prodiranja virusa kroz ljudsko telo čine karakterističan dvofazni tok bolesti.

Prvu fazu karakterišu simptomi gripa.

Manifestacije prve faze:

• bolesť hlavy,
• groznica,
• umor,
• zglob prstiju,
• povraćanje,
• vrtoglavica,
• ponekad povezan sa iscedkom iz nosa i punim sinusima.

Prelazni period odmora počinje nakon prve faze i traje 2-10 dana.

Druga faza se manifestuje prema mestu zahvata CNS.

Meningitis

Oko 50-55% bolesti ima oblik meningitisa.

Ovaj oblik se manifestuje umereno teškim simptomima:

• glavobolja,
• mučnina,
• povraćanje,
• znaci iritacije meningitisa - najčešći znak je kada pacijent ne može da savije glavu napred ka grudima.

Meningoencefalitis

30-35% pacijenata razvija meningoencefalitis.

Ima značajne i ozbiljne simptome:

• kvantitativni poremećaj svesti - pospanost, nesvesnost, koma
• kvalitativni poremećaj svesti - zbunjenost, zanos, naprotiv, apatija, nedostatak interesovanja
• drhtanje udova,
• uvrtanje jezika,
• poremećaj ravnoteže i hoda,
• pareza (paraliza) okulomotornih nerava - dvostruki vid, fotofobija,
• pareza facijalnog nerva - spuštanje ugla usta i oka,
• poremećaj pamćenja
• nesanica,

Meningoencefalomelitis

Od ukupnog broja obolelih, oko 10% pati od mijelitske forme.

Zahvaćeni su prednji rogovi kičmene moždine.

Karakteriše se formiranjem slabe pareze udova, odnosno motoričke i senzorne nesposobnosti šaka i stopala.

Proksimalne mišićne grupe, odnosno mišići ramena i butine, uglavnom su pogođeni poliomijelitisom. Za razliku od poliomijelitisa, paraliza dolazi nekoliko dana nakon što se temperatura spusti.

Ostavljaju međutim trajne i ozbiljne posledice.

Povreda moždanog stabla

Najozbiljniji oblik krpeljnog encefalitisa je zahvaćenost mozga u centru koji kontroliše vitalne funkcije, odnosno moždanog stabla i izdužene kičmene moždine.

Takav pacijent ima visok rizik od srčanog zastoja, malignih aritmija i gušenja.

Ako se sumnja da su ovi centri zahvaćeni, pacijent mora biti odmah prebačen u jedinicu intenzivne nege, povezan sa veštačkom plućnom ventilacijom ili privremenom ventrikularnom stimulacijom srca.

Glavna komplikacija ove invalidnosti je edem mozga ili sekundarna bakterijska superinfekcija.

Najviše su ugroženi stariji pacijenti.

Ovaj oblik encefalitisa kod starijeg pacijenta može biti fatalan.

Evropski i sibirski podtip virusa ima stopu smrtnosti od 1-3%, dalekoistočni podtip do 20%.

Postencefalitički sindrom

Nažalost, teškoće pacijenata se ne završavaju povlačenjem akutnog stadijuma bolesti i njenih simptoma.

Od dugotrajnih tegoba pate posebno pacijenti koji su preboleli meningoencefalitis i meningoencefalomijelitis.

To je skup neuropsihijatrijskih simptoma:

• glavobolja,
• poremećaji koncentracije,
• poremećaji pamćenja,
• emocionalna labilnost,
• nesanica,
• umor i neefikasnost,
• vrtoglavica.

Do 58% pacijenata opisuje ove simptome, koji značajno ometaju njihov kvalitet života.

Mogu trajati nekoliko meseci, retko su izražene trajno.

Dijagnoza se uglavnom zasniva na anamnezi i karakterističnom kliničkom toku bolesti.

U anamnezi je najvažniji podatak o ujedu krpelja u novijem periodu. Ukoliko pacijent nije primetio krpelja, pomoći će i informacije o kretanju u prirodi, posebno u endemskim područjima.

Najrizičnije aktivnosti su skupljanje gljiva i bilja, trčanje u šumi, vožnja bicikla, izlet, košenje visoke trave i druge.

U laboratorijskom pregledu krvi u 2. fazi bolesti postoji pojačana sedimentacija, povećan broj leukocita i visoki titri tzv. jetrenih enzima.

Ukoliko lekar pretpostavi prisustvo krpeljnog encefalitisa, odrediće i serološki test krvi na prisustvo antitela protiv virusa. U ovom uznapredovalom stadijumu bolesti dobiće se pozitivan rezultat, uz povećan titar i IgM i IgG antitela.

U slučaju pozitivnih meningealnih simptoma neophodna je dijagnostička lumbalna punkcija. Sakupljanjem likvora i njenim laboratorijskim pregledom dobijamo dragocene informacije o vrsti infekcije koja se javlja u CNS-u.

Krpeljski encefalitis kao virusna infekcija imaće drugačiji likorološki nalaz od bakterijske gnojne infekcije.

Konkretno, nalazimo povećan broj ćelija, proteina, glukoze, bez povećanja laktata, a primetno povećan broj leukocita i polimorfonuklearnih ćelija.

Ispitivanje cerebrospinalne tečnosti za dokaz antitela protiv virusa nije od značaja. U prvom stadijumu bolesti rezultat će biti negativan, au drugom pozitivan čak i kod jednostavnijeg prikupljanja venepunkcijom, odnosno iz krvi.

Magnetna rezonanca (MRI) mozga je korisna kao pomoćni test snimanja. On vizualizuje mozak u kome će region talamusa biti značajno zasićen.

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi, korisno je fokusirati se na isključivanje drugih vrsta neuroinfekcija.

Najvažnije je isključiti gnojne procese koji utiču na centralni nervni sistem, npr. apsces mozga, ili gnojni meningitis izazvan bakterijama. Kod ovih bolesti ključna je brza primena odgovarajućih antibiotika, ali su oni neefikasni kod virusnih infekcija, što je i krpeljni encefalitis.

Ako nalaz likvora jasno ukazuje na serozni (negnojni) meningitis, ali nema dokaza o ubodu krpelja, lekar traži druge neurotropne viruse, odnosno one koji utiču na nervni sistem. Najčešći uzročnici herpesa su virusi i enterovirusi.

Bakterijski mikroorganizmi se mogu preneti i sisanjem krpelja na osobu. Oni izazivaju bolesti koje utiču na centralni nervni sistem. Oni su npr. Lajmska bolest, anaplazmoza i tularemija.

Klinički tok može upadljivo da podseća na demijelinizirajuću (multipla skleroza), onkološke ili vaskularne bolesti, na primer, moždani udar. Pregled imidžinga, CT ili MRI mozga ili kičmene moždine pomoći će da se isključe neki od njih.

Oko 70% slučajeva krpeljnog encefalitisa je asimptomatski.

Period inkubacije (odnosno vreme od prodiranja virusa u telo do prvih simptoma) je 2-28 dana, obično 1-2 nedelje, u slučaju infekcije putem nosioca.

U slučaju alimentarne infekcije mlekom i mlečnim proizvodima, period inkubacije je kraći, otprilike 4-6 dana.

Prvu fazu bolesti retko prepoznaju pacijent ili lekar. Pacijent dolazi na pregled sa simptomima gripa.

Pati od glavobolje, groznice, umora, bolova u zglobovima, povraćanja, vrtoglavice, ponekad praćene curenjem iz nosa i punim sinusima.

Ovaj period traje otprilike 2-7 dana.

Prilikom pregleda krvi prisutan je smanjen broj leukocita i trombocita, naprotiv, tzv. jetrenih enzima. Međutim, testiranje na prisustvo antitela protiv virusa krpeljnog encefalitisa je uglavnom lažno negativno u ovoj ranoj fazi bolesti, pa se bolest ne dijagnostikuje.

Nakon nestanka početnih simptoma, sledi privremeni period odmora koji traje 2-10 dana.

Ako nema izbijanja simptoma druge faze, oblik infekcije se naziva abortivnim.

Posle ovog perioda mirovanja virus se umnožava u CNS-u, a u zavisnosti od toga koji deo je zahvaćen i koji simptomi prate bolest, razlikujemo nekoliko oblika 2. faze.

Zanimljive informacije:
Kako pravilno i bezbedno izvaditi krpelja? 6 važnih koraka

Prevencija

Prevencija krpeljnog encefalitisa uključuje nekoliko procedura.

1. Identifikacija endemskih područja.

Endemsko područje je mesto sa visokom učestalošću zaraze krpeljima ovim virusom. Traženjem ovakvih mesta i izbegavanjem rekreacije na njima efikasno se smanjuje oboljevanje od krpeljnog encefalitisa.

Krpelji se uglavnom nalaze na niskoj vegetaciji, do visine od jednog metra. Treba biti svestan tipičnih staništa krpelja – područja visoke trave, dvorišta, parkovi, livade, šume, zelene površine.

2. Potrošnja dovoljno pasterizovanog mleka i mlečnih proizvoda.

Ovo je najbolja prevencija za alimentarni prenos krpeljnog encefalitisa, posebno od ovčijeg i kozjeg mleka.

Ako kupujete od privatnog uzgajivača, uvek je preporučljivo da prokuvate mleko. Virus se inaktivira na temperaturi od 65°C za 10 minuta.

3. Zaštita od ujeda krpelja odgovarajućom odećom.

Pri kretanju i boravku u prirodi vodimo računa da zglobove i listove pokrijemo dugim pantalonama, čarapama ili čarapama do kolena.

Za aktivnosti gde i ruke ulaze u vegetaciju biramo duge rukave ili rukavice.

Krpelj čeka da svog domaćina visi sa vlati trave i uhvati se za kožu dok prolazi kroz ovu gustu izraslinu. Posle toga puzi po telu nekoliko minuta, tražeći odgovarajuće mesto za pričvršćivanje. Po pravilu, to su mesta sa tankom kožom koja su dobro snabdevena krvlju.

Najčešće su to kožni nabori ispod kolena, u preponama, oko genitalija, u pazuhu i iza ušiju.

4. Upotreba repelenata.

Najefikasniji repelenti se mogu naći u apoteci.

Iako proizvođači navode efikasnost od 6-8 sati, ova vremenska cifra se ne odnosi na sve vrste insekata. Efikasan je protiv krpelja 3-4 sata, pa redovno obnavljajte repelentni sloj.

Možete ga primeniti i na odeću.

5. Vakcinacija.

Najefikasniji i lako dostupan metod prevencije je vakcinacija protiv krpeljnog encefalitisa.

Vakcinacija je najkorisnija za grupu stanovništva koja živi ili radi u endemskim područjima sa najvećom prevalencijom i aktivnošću krpelja. Uglavnom su to radnici u šumskim pogonima, lovci, spasioci, nosači i izrađivači kabina.

Međutim, vakcinacija je pogodna i za opštu populaciju turista, a takođe je bezbedna za davanje deci.

U Slovačkoj imamo nekoliko dostupnih i registrovanih vakcina protiv krpeljnog encefalitisa. Njihovo izdavanje u apoteci podleže lekarskom receptu. Vakcinu propisuje lekar opšte prakse, koji potom sprovodi vakcinaciju.

Vakcinu ne pokriva zdravstveno osiguranje i pacijent mora da je plati sam.

Raspored vakcinacije se sastoji od tri doze.

Nakon prve, početne doze sledi druga doza, koju treba primeniti 1 do 3 meseca nakon početne doze.
Pacijent dolazi na treću dozu 9 do 12 meseci nakon druge.
Nakon toga, vakcinacija je završena i pacijent je potpuno imunizovan.

U situaciji kada je vakcinacija protiv krpeljnog encefalitisa planirana unapred, najprikladnije je započeti inicijalnu primenu vakcine u zimskim mesecima. Razlog je vreme koje je potrebno telu da razvije imunitet. Sa takvom vremenskom rezervom, veća je šansa da će čovek biti zaštićen već u letnjim mesecima, u sezoni krpelja.

Ako se sa osnovnom vakcinacijom započne u letnjim mesecima, drugu dozu vakcine treba primeniti već dve nedelje nakon prve doze. Dakle, postoji veća mogućnost brzog porasta zaštitnog nivoa antitela.

Antitela koja štite od infekcije se proizvode otprilike 10-14 dana nakon druge doze.

Imunizacija posle osnovne vakcinacije, odnosno tri doze, traje najmanje tri godine. Nakon ovog perioda neophodna je revakcinacija jednom dozom vakcine.

Generalno, vakcina je pogodna za svaku osobu koja pokaže interesovanje za imunizaciju.

Vakcinacija je kontraindikovana kod tekućih zaraznih bolesti, groznice i autoimunih procesa. Pored ovih ograničenja, vakcinu ne bi trebalo da primaju ljudi koji su alergični ili preosetljivi na belance.

Ako krpelj ujede u endemskom području osobu koja nije vakcinisana, indikovana je primena specifičnog imunoglobulina. Ova vrsta imunizacije naziva se pasivna, jer se u ljudsko telo ubrizgava već stvoreno antitelo, pa samim tim organizam ne mora aktivno da ga stvara.

Takva zaštita od infekcije je efikasna samo u roku od 96 sati od izlaganja.

Infekcija krpeljnog encefalitisa kod dece

Tok bolesti kod dece ima nekoliko sličnosti, ali i razlika.

Proces u dve faze je identičan.

Prvi karakteriše sindrom sličan gripu (skup simptoma sličnih gripu) sa temperaturom, glavoboljom, bolovima u zglobovima i drugim nespecifičnim simptomima.

Ako se simptomi spontano povuku nakon prve faze, infekcija se odvija u abortivnom obliku.

Druga faza, kao i kod odraslih, je nervna, odnosno simptomi su posledica zahvatanja centralnog nervnog sistema. Međutim, simptomi su blaži, paraliza nije česta i smrtni slučajevi su prilično retki.

Kod dece mlađe od 4 godine, bolest može biti potpuno asimptomatska. Ako se simptomi pojave, febrilne konvulzije su uobičajena nuspojava visokih temperatura. Kod encefalnog oblika može doći do poremećaja svesti, koje je kod mališana teže proceniti.

Kod starije dece javljaju se simptomi kao što su glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, bol u grlu i curenje iz nosa. 75% dece pacijenata ima temperaturu iznad 39,5°C i više od polovine povraća.

Češće nego kod odraslih, značajni meningealni simptomi su u prvom planu. Meningitični oblik infekcije je takođe češći kod dece, dok je encefalitički tok najčešći kod odraslih.

Kod dece, lečenje je simptomatsko, uključujući analgetike i antipiretike u dozama koje odgovaraju težini deteta.

Antiedematozna terapija manitolom je neophodna samo u polovini slučajeva. Kortikosteroidi se mogu davati uzimajući u obzir starost i težinu pacijenta, samo oko jedne trećine zaraženih to zaista zahteva.

Deca su pogodni kandidati za primenu vakcine protiv krpeljnog encefalitisa.

Međutim, kod njih se češće javljaju postvakcinalne reakcije.

Ovi tipični simptomi uključuju:

• povišena temperatura,
• febrilne konvulzije,
• pospanost
• nedostatak apetita
• glavobolja,
• umor,
• opšta slabost,
• bol u mišićima i zglobovima.

Obično traju samo jedan dan i javljaju se češće ako se vakcinacija vrši u zimskim mesecima, odnosno u januaru i februaru.