Giht: Šta je bolest gihta, zašto se javlja, šta izaziva napade i kakav je tretman

Giht (latinski artritis urica) je hronična metabolička bolest koju karakteriše visok nivo serumske mokraćne kiseline, tzv. hiperurikemija, koja je uzrokovana patološkim promenama u metabolizmu purina.

Mokraćna kiselina (2, 6, 8 - trioksipurin, urat) je bezbojna kristalna supstanca koja se formira kao krajnji proizvod metabolizma purina (deo nukleinskih kiselina).

• normalan nivo mokraćne kiseline kod muškaraca - 180 – 420  μmol/l
• povećana mokraćna kiselina kod muškaraca - > 420 μmol/l
• normalan nivo mokraćne kiseline kod žena - 180 – 360 μmol/l
• povećana mokraćna kiselina kod žena- > 360 μmol/l

Urati se uglavnom talože u sinovijalnoj tečnosti zglobova, gde se njihovi mikrokristali akumuliraju i stvaraju mehaničku barijeru - tofus, koji raste i širi se i obložen je lokalnom inflamatornom reakcijom.

Veći tofi i upalni depoziti su uzrok bola. Najveći mogu čak ograničiti pokretljivost, čak poremetiti i deformisati subhondrijalnu kost.

Može biti pogođen bilo koji od zglobova u gornjim i donjim udovima, s tim da prevladava manja bolest zglobova. Najčešće je pogođen metatarzofalangealni zglob palca stopala.

Prevalencija gihta u svetu

Ovo oboljenje se javlja uglavnom u razvijenim zemljama i pogađa oko 1% stanovništva.

Čak 90% svih pacijenata su muškarci srednjih godina (uglavnom stariji od 40 godina). Preostalih 10% su žene starosti 55 i više godina (bolest se javlja uglavnom nakon menopauze).

U Evropi giht pogađa samo 0,3% stanovništva, što predstavlja 95% muškaraca i 5% žena.

Zanimljivo:
Velika razlika u učestalosti gihta kod muškaraca i žena nastaje zbog hormonske neravnoteže, koja će verovatno uticati na fuziju purina de novo.
Naučnici objašnjavaju ovu nejednakost smanjenim nivoom 17-beta-estradiola i povećanim nivoom testosterona.

Razlog povećane prevalencije gihta u razvijenim zemljama je povećana proizvodnja i potrošnja purina u hrani (meso, iznutrice, alkohol) i manja fizička aktivnost.

Giht je uzrokovan hiperurikemijom, povišenim nivoom mokraćne kiseline. Ako želimo da tražimo uzroke gihta, moramo tražiti uzroke hiperurikemije.

A ima ih mnogo.

Hiperurikemiju uzrokuju brojni unutrašnji i spoljni faktori i njihova kombinacija.

Suština bolesti je povećana proizvodnja mokraćne kiseline, koju telo ne uspeva da izluči, a samim tim i akumulira, ili oštećena bubrežna funkcija i njeno zadržavanje u telu (mokraćna kiselina se izlučuje isključivo putem bubrega).

Podela gihta na osnovu uzroka nastanka:

• Primarni giht / hiperurikemija (90%) - uzrokovana je oštećenjem bubrežnih tubula, prekomernom proizvodnjom urata i istovremeno smanjenim izlučivanjem mokraćne kiseline
• Sekundarni giht / hiperurikemija (10%) - uzrokovana je prekomernom proizvodnjom mokraćne kiseline usled pojačanog razgradnje nukleoproteina

Najčešći uzroci gihta / hiperuricemije

• Genetska predispozicija uzrokuje giht u do 60% slučajeva (prema različitim statistikama 20% do 80%), dok problem leži u varijaciji strukture i mutaciji tri gena - SLC2A9, SLC22A12 i ABCG2. Abnormalnosti ovih gena dovode do povećane proizvodnje, a istovremeno do smanjene apsorpcije urata. Ako u porodici postoji giht (majka, brat ili sestra) u direktnoj liniji, prikladno je redovno kontrolirati nivo mokraćne kiseline (preventivni pregled).
• Neke druge bolesti već po svojoj prirodi dočaravaju poreklo gihta. Takve bolesti poželjno uključuju metabolički sindrom (75%), bubrežnu insuficijenciju, dijabetes melitus, dislipidemiju, arterijsku hipertenziju, ishemijsku bolest srca, gojaznost, psorijazu, policitemiju, hemolitičku anemiju, miksedem, Lesch-Nihan sindrom i druge. Takođe se javlja nakon intoksikacije olovom (oštećenje bubrega) ili transplantacije nekih čvrstih organa.
• Neki lekovi su često povezani sa razvojem ove bolesti. Prvenstvo pripada diureticima, odnosno lekovima koji se koriste za dehidrataciju - uklanjanje viška vode iz tela kroz bubrege. Drugi rizik su imunosupresivni lekovi. Niacin, ciklosporin i acetilsalicilna kiselina takođe mogu da izazovu neželjene efekte i giht.
• Prehrambene navike su važan faktor nastanka gihta. Iako se može činiti čudnim, upravo su dijeta i njen sastav odgovorni za visoku učestalost ove bolesti i povećavaju je za 12%. Opasnost leži u konzumiranju hrane bogate purinima. Njihova najveća koncentracija je u mesu, nekim unutrašnjim organima (jetra, srce), morskim plodovima ili skuša. Najopasnija pića su alkoholna pića, posebno pivo (ima diuretičko dejstvo) i zaslađena pića (sa visokim sadržajem fruktoze).

Zanimljivo:
Vegetarijanci čija je ishrana siromašna purinima su u niskom riziku.
Iako neko povrće sadrži mnogo njih (grašak, pasulj, sočivo, artičoke), u prošlosti se smatralo rizičnim, ali nedavna istraživanja odbacila su ovaj mit.

• Način života u kojem preovlađuje pasivnost rezultira gojaznošću, koja je takođe uzročnik pojave gihta. BMI (indeks telesne mase) veći od 35 utrostručuje rizik od gihta!

Giht započinje povećanjem mokraćne kiseline u krvi. U ovom trenutku nema kliničkih manifestacija bolesti.Može se otkriti tokom uzimanja uzorka krvi.

Zanimljivo:
Ako pacijent ima hiperurikemiju bez gihta, najverovatnije je reč o prirodnom procesu starenja ili drugoj bolesti.
Kod ljudi se to javlja sa povećanjem starosti, postepenim povećanjem. U većini slučajeva, međutim, giht se nikada neće razviti.

Prodromalne manifestacije bolesti javljaju se pre pojave bolesti i pojave specifičnih simptoma. Glavni predstavnici su naduvenost i meteorizam (povećana nadimanja) u visokom stepenu.

Ponekad pacijenti takođe pate od bolova u mišićima i zglobovima, gubitka apetita, uznemirenosti želuca, neprijatnog ukusa u ustima. Mentalno su često razdražljivi, nervozni ili često menjaju raspoloženje.

Prve manifestacije se javljaju u trenutku kada mokraćna kiselina počinje da se akumulira u zglobovima.
Primarni simptom je bol. Prvi napad bola dolazi iz punog zdravlja, javlja se iznenada, neočekivano, obično noću ili rano ujutro, eskalirajući tokom nekoliko sati.
Nestaje bez sedmice bez lečenja, uz adekvatnu terapiju nestaje u roku od 24 do 36 sati.

Zahvaćeni zglobovi su otečeni, sjajni na mestu otoka, ispod otoka su topliji na dodir, crveni do ljubičasti, osetljivi na dodir i pritisak, bolni, odnosno javljaju se akutni napadi intenzivnog trzavog bola - artritis.

Kako stanje napreduje, tofi (čvorovi) prerasta i zglob se degeneriše, što je takođe vidljivo spolja.
Degenerativne promene na zglobovima dovode do ograničenja njegove pokretljivosti.

Najčešće je pogođen prvi metatarzofalangealni zglob palca stopala (monoartritis).
Kasnije se povećava tendencija oligoartikularnog ka poliartikularnom obliku invaliditeta (zahvaćenost nekoliko zglobova).
Upala koja prati bolest, zajedno sa napadom bola, može biti uzrok groznice i opšte iscrpljenosti pacijenta. Međutim, groznica se javlja samo sporadično.

Poremećaji metabolizma purina su takođe povezani sa poremećajima metabolizma lipoproteina i ugljenih hidrata, što uzrokuje i druge bolesti (dislipoproteinemija, dijabetes melitus, gojaznost, hipertenzija, nefropatija).

Faktori koji izazivaju napad:

• povreda / mikrotrauma
• preopterećenje zglobova
• prehlada / infekcija
• alkohol
• greške u ishrani
• neki lekovi
• stres

Primarni problem koji pacijenta vodi kod lekara je spontani akutni bol zahvaćenog zgloba bez mehanizma povrede. Međutim, većina pacijenata ne dolazi kod lekara dok se bol ne ponovi.

Osnovni pregled lekara opšte prakse je sakupljanje urina i krvi, gde se otkriva hiperurikemija, odnosno povišen nivo mokraćne kiseline.

Pored hiperurikemije, u laboratoriji se obično otkriva i prisustvo soli i leukocita (belih krvnih zrnaca), koji sužavaju diferencijalnu dijagnozu potvrđivanjem kontinuiranog zapaljenja u telu, pa lekar zna da je to zapaljenska bolest.

Zanimljivo:
Poslednjih godina klinička slika gihta odstupa od standardne simptomatologije.
U određenim tačkama i kod pojedinačnih pacijenata možda neće biti manifestacija, odn. evokativni faktori identični udžbeničkom primeru bolesti.
Normalni nivoi mokraćne kiseline u serumu takođe se određuju u laboratoriji. U urinu ostaju povišeni.

Ako se sumnja na bilo koji giht, neophodno je probiti sinovijalnu tečnost iz zgloba kao deo dijagnoze. Prisustvo kristala natrijum-urata potvrđuje dijagnozu.

Rentgenski snimci zahvaćenog zgloba obično su dodatni pregled, ali istovremeno mogu mnogo da kažu. Na slici su vidljive zapaljenske promene na zglobovima i naslage urata.
U kasnijoj fazi bolesti mogu se otkriti ograničene osteoporotske promene u blizini sedimenata, od cista do erozije kostiju, opsežne osteolitičke naslage sa deformacijom zgloba.

Od 1977. godine lekari, posebno ortopedi, koriste dijagnostičke kriterijume ARA. Razvilo ih je Američko društvo za reumatologiju kako bi što je moguće pouzdanije razlikovalo giht od drugih reumatoloških ili zapaljenskih bolesti zglobova.

Dijagnostički kriterijumi ARA:

1. Dokazi o kristalima mokraćne kiseline u sinovijalnoj tečnosti ili tofi
2. Prisustvo najmanje 6 dole navedenih simptoma:
3. maksimalno zapaljenje zglobova prvog dana
4. najmanje dva napada dnevno
5. monoartikularni artritis (upala jednog zgloba)
6. crvenilo kože iznad pogođenog zgloba
7. bol u zglobovima i otok I.MTP zgloba
8. jednostrano učešće I.MTP zgloba
9. jednostrano zahvaćanje tarzalnog zgloba
10. sumnja na prisustvo tofi-ja ili potvrđeno prisustvo
11. hiperurikemija (povećana mokraćna kiselina u serumu)
12. asimetrični (neravnomerni) otok zgloba
13. prisutne ciste na nozi na rendgenu
14. negativan rezultat kultivacije bakterijama u sinovijalnoj tečnosti

Giht se javlja u četiri osnovne faze, od asimptomatskog perioda do hroničnog oblika bolesti sa čestim napadima gihta.

Stadijumi gihta:

1. Period asimptomatske hiperuricemije je faza u kojoj pacijent nema problema, ali se slučajnim pregledom može otkriti povećana koncentracija mokraćne kiseline. Ovaj period može trajati nekoliko godina.
2. Period akutnog napada gihta obično se manifestuje artritičnom epizodom. Karakterišu ga bolovi u zglobovima, otok, crvenilo, kod starijih pacijenata često samo edemi u početku. Napadi se prvo javljaju kao monoartritis (izolovano zahvaćanje jednog zgloba), uglavnom pogađajući prvi metatarsofalangealni zglob. Oni su sve češći, a simptomi se pogoršavaju.
3. Period između napada počinje nakon akutnog perioda napada. Ovo je privremena regresija simptoma. Postepeno se upala smiruje, zglob prestaje da bude bolan i polako nabrekne. Ovaj interval varira od nekoliko nedelja do godina.
4. Period hroničnog gihta manifestuje se ponovljenim napadima, dok su promene u vidu prisustva tofija do deformacija već uočljive na zglobovima. Ove promene uzrokuju smanjenje pokretljivosti.

Koje su mere režima za pacijenta sa gihtom?

Pored lečenja lekovima, mere režima koje poboljšavaju tok bolesti i smanjuju broj dnevnih napada takođe doprinose poboljšanju stanja pacijenta.

Ove mere se uglavnom tiču prehrambenih navika (raznovrsna ishrana sa malo purina), ali i načina života (prevencija gojaznosti, hipertenzije, lečenje dijabetesa, fizička aktivnost)

Redovna fizička aktivnost nežno i umereno deluje na zglobove. Perfundira ih, poboljšava pokretljivost i tako ublažava posledice dana.

Suprotno tome, jednostrano opterećenje ili prekomerno ili nepravilno kretanje mogu izazvati bolan napad.

Pacijent treba da se konsultuje sa svojim lekarom ili fizioterapeutom pre nego što započne vrstu vežbe ili stepen opterećenja.

Promena prehrambenih navika treba da se usredsredi ne samo na hranu već i na piće.

Dijeta i pića sa niskim sadržajem purina poboljšavaju stanje pacijenta smanjenjem sečne mokraćne kiseline i time njenog taloženja u zglobovima.

Ponovo se mora održavati dovoljan unos tečnosti zbog bržeg izlučivanja iz tela.

Tabela sa odgovarajućom i neprikladnom hranom i pićima:

Lečenje u banji preporučuje se samo tokom intervertebralnog perioda. Pacijent se podvrgava raznim banjskim procedurama, koje su povezane sa praćenjem njegovog režima pijenja i dnevne diureze (količina urina dnevno).

Poželjne su mineralne vode sa diuretičkim (za izlučivanje mokraće) dejstvom koje svojim delovanjem povećavaju dnevnu količinu urina, menjaju njegov pH i istovremeno povećavaju izlučivanje mokraćne kiseline.