Disekcija aorte: Koji su uzroci rupture arterija i simptomi? + Rizici i lečenje

Disekcija aorte je jedna od ređih, ali još ozbiljnijih bolesti. To je zbog anatomske prirode najveće arterije ljudskog tela i njegove funkcije.

Disekcija = kidanje, pucanje.
Seciranje cepa, deli.
Aorta = srce.

Tokom disekcije aorte, vaskularni zid puca i puca. Kroz oštećeni unutrašnji sloj, krv pod pritiskom prodire između vaskularnih slojeva.

Stvara se novi, takozvani lažni lumen posude. Ovaj lažni tok arterije često je veći od pravog toka posude.

Lumen je unutrašnji deo šuplje posude.

Ovaj mehanizam podele posude na nekoliko slojeva osnova je različitih poteškoća. Za bolju ilustraciju dajemo i kratke informacije o aorti.

Aorta - najväčšia tepna ľudského tela

Srce, ili aorta, je najveća posuda u ljudskom telu, a samim tim i arterija.

Poznato nam je nekoliko vrsta posuda, a jedan oblik podele deli ih na arterije i vene. Ukratko, vene su one posude koje nose krv do srca. Arterije, pak, crpe krv iz srca.

U venama teče uglavnom neoksigenirana krv, a u arterijama uglavnom oksigenirana.
Izuzetak su pluća i plućne vene.

Arterija ≠ vena

Posude uglavnom sadrže tri sloja:

1. unutrašnja - tunica intima, koju čine endotelne ćelije
2. srednja - tunica media, uglavnom mišićne ćelije, retikularna i elastinska vlakna
3. spoljašnja - tunica adventitia, formirana od kolagenih ligamenata i elastičnih vlakana

Manji sudovi se neguju difuzijom, odnosno prenosom hranljivih sastojaka i kiseonika u vaskularne ćelije. Veće posude, a time i posude veće od 1 mm, imaju posude u zidu posude.

Vaskularni sudovi = vasa vasorum.

Aorta je masivna posuda koja viri iz leve polovine srca i tačnije iz leve komore. Srce se pumpa u njega - izbacuje krv pod visokim pritiskom.

Ovaj pritisak deluje na zid aorte i opterećuje ga za život.

Srce dalje distribuira ovu krv, prenoseći je u druge delove ljudskog tela.

Aorta je podeljena u nekoliko odeljaka:

1. koren aorte
2. grudna aorta - torakalna aorta
   • uzlazni deo - rastuća aorta
   • luk aorte - arcus aorta
   • silazno, aorta descendens
3. trbušna aorta - abdomenalna aorta

Torakalni i trbušni odeljak odvojeni su dijafragmom.

Grane manjih arterija izviru iz aorte. Prva uključuje dve koronarne arterije - desnu i levu koronarnu arteriju (dektra i sinus koronarne arterije).

U delu luka su:
brahiocefalično deblo (truncus brachiocephalicus),
leva zajednička karotidna arterija (arteria carotis communis sinistra) i
leva potključna arterija (arteria subclavia sinistra).

Iz trbušne aorte vire razne grane arterija koje se dalje granaju i vode do trbušne duplje i njenih organa. Završni deo trbušne aorte prolazi i grana se u arteriju ilica communis dektra et sinistra, odnosno desnu i levu lumbalnu arteriju.

+

Aorta je najveća arterija tela.

Prečnik aorte je otprilike 3 do 4 centimetra.
Konkretnije, navedeno je da:
Kod muškaraca je u proseku 3,63 - 3,91 cm a
kod žena 3,50 - 3,72 cm.

Uloga aorte je da distribuira krv iz srca u celo telo. A samim tim i snabdevanje vitalnim i svim drugim organima, tkivima, ćelijama tela.

Pored toga, ima i druge uloge.

Glavna uloga srca:

• raspodela krvi - u druge delove tela
• kontrola i upravljanje sistemskim vaskularnim otporom - kontrola aortnog pritiska kontroliše vaskularni otpor
• kontrola srčane frekvencije - kontrola aortnog pritiska utiče na brzinu rada srca
• elastična funkcija - vaskularna pumpa, slična srčanom mišiću

Želite da saznate više o disekciji aorte?
O tome šta uzrokuje?
Koji su njegovi simptomi?
Kako se leči?
Nastavite da čitate.

Šta je to disekcija aorte?

Disekcija aorte je retka, ali još opasnija bolest. To može biti tipično, ali i atipično, kada podseća na drugu bolest.

Obično ima akutni, odnosno iznenadni tok. Počinje sa strašnim poteškoćama. I ne završava se uvek srećno, može biti smrtonosno.

U većoj meri pogađa muškarce + ljude starije od 60 godina.

Disekcija je ruptura zida aorte.

Izbačena krv iz srca prodire usled pritiska kroz oštećeni vaskularni zid.
Postepeno prolazi između slojeva srca.
Pumpana krv dalje razdvaja pojedinačne slojeve jedan od drugog pritiskom.

Spoljni sloj arterije, tunica adventitia, nije poremećen.
Između krvotoka nema curenja krvi.

Kako druge arterije vire iz aorte, krv ne teče u ove grane kao rezultat oštećenja arterija. Lažni lumen posude potiskuje prvobitni tok aorte i rastojanja drugih arterija. To uzrokuje beskrvnost organa, drugih struktura i tkiva, a time i njihovu ishemiju.

Ishemija = nekrvljenje određenog organa ili tkiva.
Nedostatak hranljivih sastojaka i kiseonika prouzrokovaće štetu, pa čak i smrt.
Plus, štetni metabolički proizvodi se akumuliraju na datom mestu.

Rizik od disekcije je takođe pucanje arterije po celoj širini. To dovodi do masivnog krvarenja. Ovo stanje se naziva ruptura aorte i uglavnom je fatalno.

+

Krv prodire kroz pukotinu u unutrašnjem sloju posude, kroz intimu.
Protok krvi se ne zaustavlja, već se nastavlja.
Krv tako napreduje između intime, medija ili došašća.

Stvara se takozvani lažni kanal. To je podela vaskularnog lumena - unutrašnjeg kanala posude - u dve šupljine.

Pravi kanal = kanal aorte koji normalno postoji.
+ 
Lažni kanal = novonastali kanal u vaskularnom prostoru.

Dešava se da je ovaj novi lažni kanal veći od originala i da ga ugnjetava. Kao rezultat, već je pomenuto ograničenje protoka krvi u aorti, a time i protok krvi do ciljnih organa iza oštećenog dela.

Tokom disekcije:

• otvaranje ulaza - entry
• lažni kanal
• kompletna disekcija takođe sadrži izlazni kanal - ponovni ulazak - reentry
  • ovo vraća krv u desni lumen arterije
• nepotpuna disekcija ne sadrži izlazni povratni kanal
• poseban deo izaziva suženje desnog aortnog kanala

Disekcija se može javiti u bilo kom delu aorte. Na primer, na mestu odvajanja od srca i aortnog ventila, kada je pogođen deo udaljenosti između koronarnih arterija, povezana je beskrvnost srca - srčani udar.

U slučaju dela arterija koji vodi do glave i mozga, povezane su manifestacije cerebralne anemije i moždanog udara. Slično u bilo kom odeljenju, beskrvnost creva, bubrega i drugih trbušnih organa ili donjih udova.

Po veličini.

Postoje male disekcije nekoliko milimetara. Oni formiraju mali intramuralni hematom (IMH), a time i krvni ugrušak u zidu arterije.

Suprotnost je ...

Opsežne disekcije koje se mogu proširiti čitavom dužinom aorte do lumbalne arterije.

Ruptura vaskularnog zida obično ima spiralni tok. Pucanje zida suda može se proširiti i na izbočene grane arterija.

Izveštava se o učestalosti oko 5-30 slučajeva od jednog miliona.
U Srbiji postoji približno oko 100 slučajeva.

Akutna disekcija aorte jedan je od akutnih aortnih sindroma - skraćeno AAS. Više je napisano i u članku o bolestima aorte.

Podela na dva tipa.

Prema mestu disekcije, podeljeno je na dva tipa, prema Stanfordovoj klasifikaciji:

1. Tip A - rastuća aorta, kada je zahvaćen deo aortne distance i uglavnom tik iznad aortnog ventila  - ascendentna aorta
   • proksimalne disekcije - proksimalne = bliže glavi
   • dve trećine slučajeva
2. Tip B - ukazuje na zahvaćenost silazne aorte i obično se širi na trbušnu aortu do arterija donjih ekstremiteta - descendentna aorta
   • distalna disekcija - distalna = udaljena od trupa - donja

Ova podela je od praktičnog značaja sa stanovišta neophodnog načina lečenja. Disekcija tipa A je uvek hirurški pristup operacijom.

Stanfordska klasifikacija prema Daili i saradnicima iz 1970.

Pristup tipa B je u početku konzervativan kako bi se smanjio krvni pritisak. Evaluaciju može pratiti endovaskularni tretman. Tada se kateter ubacuje u veću arteriju, najčešće femoralnu, i nastavlja do pogođenog područja.

Drugi oblik podele ...

Klasifikacija DeBakie već 1965. godine razlikuje disekciju prema lokaciji i obimu.

DeBakei klasifikacija:

• DeBakey I. - zahvaćenost cele aorte
• DeBakey II. - zahvaćenost samo u početnom delu aorte - ascendentne aorte
• DeBakey III. - zahvaćenost aorte ispod izvesnosti, iz arterije subclavia sinistra - descendentna aorta

65 % zahvaćenost rastuće - ascendentne aorte, 
20 % zahvaćenost silazne - descendentne aorte, 
10 % u delu luka 

Takođe znamo vremensku podelu:

1. Akutni aortni sindrom - 14 dana od početka problema
2. Subakutni aortni sindrom - teškoća od 15 do 90 dana
3. Hronični aortni sindrom - preko 90 dana

Opasne komplikacije

Prvo i najvažnije, radi se o nekrvnom snabdevanju tkiva i organa. Snabdevaju se krvnim sudovima koji izlaze ili su iza mesta disekcije.

Uzrok zabrinutosti je ishemija vitalnih organa kao što su srce ili mozak. Oni su vrlo osetljivi na protok krvi i njihovu ishemiju karakteriše brzi početak poteškoća.

Primer je nekongestija kičmene moždine, što uzrokuje paralizu donjih udova. A kod ishemije bubrega dolazi do otkazivanja bubrega.

+

Druga ozbiljna komplikacija je pucanje aorte.

U ovom slučaju dolazi do potpunog oštećenja zida aorte i krv izlazi iz krvotoka. Glavno unutrašnje krvarenje obično se završava smrću. U ovom slučaju, mesto i obim arterijskog oštećenja su podjednako važni.

Izveštava se da oko 1/6 pacijenata umire pre operacije rupture aorte.

Dakle, disekcija je kidanje zida aorte. Uzrokuje prodiranje krvi između listova zida posude. Pritisak krvi koja teče povećava suzu, produžavajući tako oštećeni deo aorte.

Smanjen otpor zida posude predstavlja oštećenje i prodor krvi između slojeva zida posude = jedan od faktora porekla.

Pitate:

Zašto se ovo dešava?

Uzrok je višefaktorski, što znači da je nekoliko faktora rizika uključeno u razvoj srčane disekcije.

Faktori rizika za disekciju aorte:

• genetska predispozicija
  • porodični oblici - porodična pojava
  • cistična medionekroza
  • urođene - urođene bolesti vezivnog tkiva
    • Marfanov sindrom
    • Turnerov sindrom
    • Ehlers-Danlosov sindrom
    • koarktacija aorte
• hipertenzija - visok krvni pritisak
  • nelečena hipertenzija i do 72% slučajeva
• povreda
  • u saobraćajnim nezgodama i padovima sa velike visine
  • usporavanje, odnosno naglo zaustavljanje
  • tupe povrede
• jootrogena oštećenja tokom drugog medicinskog postupka
• ateroskleroza
  • aterosklerotska ulceracija, odnosno ruptura aterosklerotske ploče aorte
    • PAU - prodorni aortni ulkus
• zarazni uzrok - danas retko (sifilis i druge bolesti)
• Pol - Muškarci su pogođeni češće, do dva puta češće od žena
• autoimunu bolest
• starost preko 40 godina, najveća stopa incidence nakon 60. do 70. godine života
  • nelečena hipertenzija značajno smanjuje period incidence
• gojaznost
• već postojeća bolest aorte
• bolest aortnog zaliska
• poremećaji metabolizma masti
• pušenje
• stimulativne droge kao što su kokain ili metamfetamin

Aneurizma + disekcija aorte

U kakvom su odnosu ove dve bolesti?

Aneurizma je širenje krvnog suda. Multifaktorski efekat se takođe pominje u ispupčenju. Izmenjena struktura zida posude uzrokuje da oslabljeni zid posude ne održava pritisak u arteriji.

Može se odvijati dugo neotkriveno, bez prisutnih simptoma.

Poznato nam je nekoliko vrsta ispupčenja, a detaljnije su opisane u članku Aneurizma. Desna izbočina je ona kod koje je cela širina arterije oslabljena i utiče na sva tri sloja posude.

80 % pravých výdutí údajne postihuje aneuryzmu.

Takav oslabljeni vaskularni zid je rizičan u pogledu dve komplikacije.

Jedna je ruptura aorte. Tokom rupture, pukne cela širina zida aorte, što uzrokuje masivno krvarenje.

Druga je disekcija. Naziva se disekcijskom aneurizmom aorte - aneurism dissecans aortae. Sa oslabljenim i oštećenim unutrašnjim slojem posude, krv prolazi između slojeva arterije.

Ruptura aorte

Ruptura, odnosno probijanje srca = oštećenje zida aorte njegovim otvaranjem.

Prati je masivno krvarenje. Krv protiče kroz aortu pod visokim pritiskom, kao i bekstvo iz oštećene arterije.

Prelomna tačka može biti na različitim mestima.

Prema mestu oštećenja aorte:

• krvarenje u perikard, što dovodi do tamponade srca
  • krv se nakuplja u srčanoj vreći
  • nakupljena krv pritiska srce
  • kod dijastole opuštanje srčanog mišića nije dovoljno da ispunjava srce
  • dolazi do hipotenzije, smanjenja minutnog volumena, smanjenja protoka krvi u organima i tkivima do šoka
• torakalna hemoragija - hemotoraks i respiratorna insuficijencija
• trbušno krvarenje - hemoperitoneum

Masivno krvarenje + hemoragični šok = iznenadna smrt.

Može se javiti i zatvoreni oblik.

U ovom slučaju, oštećeni vaskularni zid zatvaraju obližnje strukture, poput perikarda, pleure ili drugog hitnog organa na zidu arterije.

Simptomi disekcije mogu biti tipični, ali postoje slučajevi kada postoje poteškoće koje ukazuju na drugu bolest.

Plus. ..

U zavisnosti od lokacije i obima, povezani su i simptomi nekrvnog snabdevanja tkiva i organa. Primer je koseciranje disekcije sa srčanom insuficijencijom, infarktom miokarda ili moždanim udarom.

Karakteristične manifestacije disekcije:

• oštar, jak, surov, šokantan, intenzivan bol
  • oštar, trzav, probadajući
  • najgori bol u životu
  • ne reaguje na analgetike - lekove protiv bolova
  • pulsirajući bol
  • do 95% slučajeva
• iznenadna pojava
• bolovi u grudima - povezani sa oštećenjem rastuće aorte
• bol između lopatica - silazne aorte
• bolovi u stomaku - trbušna aorta
• + bol se širi
  • pozadi - između lopatica
  • do stomaka - bolovi u stomaku
  • širenje bola je duž progresivne disekcije
• bol ponekad popušta, bilo privremeno ili trajno

Ostale moguće poteškoće kao što su:

• slabost
• vrtoglavica
• otežano disanje, pritisak i stezanje u grudima
• otkucaj srca
• visok krvni pritisak do hipertenzivne krize
  • ili obrnuto, nizak krvni pritisak, srčana insuficijencija, krvarenje
• strah od smrti
• bledilo
• neurološki poremećaji u mozgu
• probavne smetnje - trbušno područje, poput iznenadnog trbušnog događaja
• bubrezi - oligurija, odnosno smanjena proizvodnja urina na anuriju - potpuni prestanak mokrenja
• krvarenje gornjeg ili donjeg ekstremiteta - ishemija udova, slabost i bol udova
• bolovi u preponama
• paraliza donjih udova - oštećenje kičmene moždine
• otpadništvo, sinkopa, kolaps, kratkotrajni gubitak svesti
• nesvestica, šok
• iznenadna smrt, velika oštećenja ili ruptura aorte

Izveštava se da samo 5% slučajeva prolazi hronično.
Čak 95% nelečenih pacijenata završava smrću.

Pored toga, tokom disekcije može se desiti sledeći fenomen:

Paradoksalni puls i velika, primetna razlika u merenju krvnog pritiska na dva gornja udova.

Paradoksalni puls = pulsus paradokus odnosi se na stanje u kojem je otkucaj srca prisutan na jednom gornjem udu, a nemateribilan ili ga je teško osetiti na drugom.

Slično je i sa krvnim pritiskom. Prilikom merenja pritiska na oba gornja udova i upoređivanja, razlika će biti previše primetna i velika.

Razlika pritiska veća od 20 mmHg.

U ovom slučaju, neophodno je razmišljati o disekciji aorte.

Dijagnoza ima veoma važnu ulogu u nastanku akutnih problema koji ukazuju na disekciju. Kako se rizik od ozbiljnih komplikacija i smrti povećava svakih sat vremena, što se ne otkriva.

Međutim, postavljanje tačne dijagnoze može biti komplikovano netipičnim tokom ili pojavom drugih povezanih simptoma.

Istorija je samo po sebi razumljiva, što uključuje ličnu i porodičnu istoriju. A samim tim i druge bolesti, kao što su uglavnom hipertenzija i porodična pojava ozbiljnih bolesti ili smrti.

Procenjuje se klinička slika, odnosno kako poteškoće prolaze, kada i kako su počele. Plus fizički pregled i procena vitalnih funkcija kao što su krvni pritisak, puls, disanje i još mnogo toga. Dodaju se laboratorijski testovi krvi.

Metode snimanja igraju važnu ulogu:

• RTG - rengen snimak
• CT - 90 do 100% uspeha u dijagnosticiranju disekcije
• ECHO
  • transezofagealni ECHO - TEE, preko jednjaka
    • ehokardiografija jednjaka
    • endoskopija + ultrazvučna sonda
    • sličnost sa endoskopskim pregledom želuca i jednjaka gastrofibroskopijom
    • 85-99% uspeha dijagnoze disekcije
  • transtorakalni TTE, preko zida grudnog koša, niža osetljivost
• EKG - diferencijacija ACS-a, akutni koronarni sindrom, srčani udar
• SONO
• MRI
• PET
• aortografija 

Tok disekcije aorte je obično tipičan, međutim, u nekim slučajevima može podsećati na drugu bolest.

Ili se početne poteškoće ublažavaju i simptomi povezane sa zagušenošću ciljnog organa, sistema organa ili tkiva dolaze do izražaja.

Oko 95% slučajeva obeležava iznenadni i nagli početak. Prisutan je intenzivan do jak bol. Oboljeli to može opisati kao najgori bol u životu.

Bol može okarakterisati nekoliko svojstava.

Primer je da je visokog intenziteta i da ne deluje na lekove protiv bolova - analgetike. Može biti pulsirajuće.

Sa ovom vrstom bolova u grudima pretpostavlja se da će biti pogođen početni deo srca - ascendentna aorta.

Ako se nalazi u predelu leđa između lopatica, verovatno je reč o oštećenom luku srca - arcus aortae.

Bol u stomaku i mogući simptomi trbušnog događaja javljaju se kada je zahvaćen trbušni deo - trbušna aorta.

+

Bol u početku može doći iz grudnog koša. Međutim, kako se disekcija širi i napreduje do donjih delova arterije, tako se širi i bol.

Bol se širi tokom disekcije.

U nekim slučajevima intenzitet bola popušta ili u potpunosti popušta. Što može biti jedan od razloga za pregledanje disekcije. Zbog toga je neophodno razmišljati o ovom stanju opasnom po život tokom početnih poteškoća.

Komplikacije i posledice mogu biti fatalne.
U slučaju da se ne leči:
Mortalitet se povećava za 1-2% za svaki sat tokom prva 24 sata.
21 % umire u roku od 24 sata. 
49 % u roku od 4 dana. 
74 % u roku od dve nedelje. 
93 % u roku od jedne godine.
Preživljavanje nakon dobro utvrđene dijagnoze i odgovarajućeg lečenja je 74-92%!

Teški fizički napor može sprečiti problem. U literaturi takođe postoje izveštaji gde se osoba nagnula napred da bi vezala konce i osetila puknuće. Uzrok nije bila ploča, već seciranje.

+

Simptomi mogu oponašati još jedan zdravstveni problem.

Pored bola, postoje i drugi problemi povezani sa mestom zahvaćenosti aorte. A ovde ili srčani, neurološki, trbušni ili bubrežni problemi, ili kao kod zahvaćanja kičme.

Manifestacije su poteškoće kao što su:

• bolovi u kičmi
  • zračenje između lopatica
  • bolovi u grudnom i lumbalnom delu kičme do donjeg dela leđa
• bolovi u stomaku, iznenadni trbušni događaj, kolike žučne kese i drugi
  • zračenje ispod desnog rebrastog luka i ispod desne lopatice
  • mučnina na stomaku
  • povraćanje
• bubrežni simptomi
  • kamenje u bubrezima, bubrežna kolika
  • oligurija do anurije, odnosno svedena na zaustavljeno stvaranje urina
• bol i slabost u udovima - gornjim i donjim
  • utrnuće 
  • primetna slabost udova
  • nemogućnost hodanja i kretanja
• nepokretnost donjih udova - parapareza do plegije - paraliza usled krvarenja iz kičmene moždine

+ njihova međusobna kombinacija.

Prateći fenomeni mogu biti hipertenzija, ubrzana hipertenzija (nagli do nagli porast krvnog pritiska, ako se ne leči, oštećuje organe) do hipertenzivne krize.

Tabela prikazuje pojavu manje tipičnih poteškoća sa disekcijom