Akutni pankreatitis: može biti blag ili fatalan. Simptomi zapaljenja pankreasa

Akutni pankreatitis je zapaljenje pankreasa (pankreasa), koje je obično veoma bolno i može dovesti do smrti u teškim slučajevima.

Akutni pankreatitis je vodeći uzrok hospitalizacija u vezi sa gastrointestinalnim traktom i njegova učestalost raste širom sveta.

Ozbiljnost bolesti uveliko varira, od blage bolesti koja zahteva konzervativno lečenje do teške i komplikovane bolesti sa visokim morbiditetom i mortalitetom.

Pankreas

Pankreas ili gušterača je organ koji se nalazi u abdomenu. On igra vitalnu ulogu u varenju hrane koju jedemo.

Pankreas ima dva glavna dela: egzokrini deo čine acinarne ćelije, koje pomažu u varenju tako što proizvode digestivne enzime (uglavnom amilazu, lipazu, tripsin) i čine 80% pankreasa.

I endokrini deo, koji hormonima insulinom i glukagonom reguliše nivo šećera u krvi i čini 20% pankreasa.

Lokacija gušterače

Pankreas se nalazi iza stomaka u gornjem levom delu stomaka. Okružen je drugim organima uključujući tanko crevo, jetru i slezinu.

To je sunđerasta žlezda dužine oko 16-22 cm i ima oblik ravne kruške ili ribe ispružene horizontalno preko trbuha.

Široki deo, koji se naziva glava pankreasa, nalazi se prema centru abdomena.

Glava pankreasa se nalazi na mestu gde se želudac susreće sa prvim delom tankog creva - duodenumom. Ovde želudac ispušta delimično svarenu hranu u creva, a pankreas oslobađa digestivne enzime u ovaj sadržaj.

Centralni deo pankreasa naziva se telo, a njegov tanak kraj naziva se rep i pruža se do leve strane stomaka.

Kako nastaje pankreatitis?

Akutni pankreatitis može nastati kada su faktori uključeni u održavanje ćelijske ravnoteže poremećeni. Početni događaj može biti bilo šta što oštećuje acinarnu ćeliju i poremeti lučenje enzima.

To može biti, na primer, upotreba alkohola, kamena u žuči i određenih lekova.

Kada ćelije dođu do oštećenja, počinje štetno dejstvo na pankreas. Oštećenje ćelija izaziva inflamatornu reakciju tkiva pankreasa - oticanje pankreasa i polako uništavanje njegovog tkiva.

Kada se medijatori otpuste u krvotok, mogu se javiti sistemske komplikacije kao što su bakteremija (širenje bakterija u krvi), sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS), nakupljanje tečnosti u plućima, gastrointestinalno krvarenje i otkazivanje bubrega.

Može se razviti i sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS), što dovodi do razvoja sistemskog šoka. Na kraju, inflamatorni medijatori mogu postati toliko jaki da dolazi do nestabilnosti cirkulacije i smrti.

Kod akutnog pankreatitisa prvo se javlja parenhimski edem i nekroza (odumiranje) masti oko pankreasa; ovo je poznato kao akutni edematozni pankreatitis.

Kada nekroza napreduje do samog pankreasa, dolazi do krvarenja i gubitka funkcije žlezde, zapaljenje se razvija u hemoragični ili nekrotizirajući pankreatitis.

Dugotrajna konzumacija alkohola i bolest žučnog kamena uzrokuju većinu slučajeva akutnog pankreatitisa (vidi grafikon ispod), ali su poznati i mnogi drugi etiološki faktori.

U 10%-30% slučajeva uzrok je nepoznat, iako studije sugerišu da do 70% slučajeva idiopatskog pankreatitisa (pankreatitisa nepoznatog uzroka) potiče od mikrokamenova žučnih kanala.

Bolest žučnih puteva

Jedan od najčešćih uzroka akutnog pankreatitisa u većini razvijenih zemalja (predstavlja približno 40% slučajeva) su kamenci u žuči koji prelaze u žučni kanal i privremeno se talože u otvoru žučnog kanala u tanko crevo.

Rizik da kamen izazove pankreatitis je obrnuto proporcionalan njegovoj veličini.

Smatra se da se povreda acinarnih ćelija javlja kao posledica povećanog pritiska u kanalu pankreasa na crevo (koji se deli sa žučnim kanalom) uzrokovan opstrukcijom žučnih kamenaca, iako to nije definitivno pokazano kod ljudi.

Okultna mikrolitijaza je verovatno odgovorna za većinu slučajeva idiopatskog akutnog pankreatitisa.

Alkohol

Konzumacija alkohola je glavni uzrok akutnog pankreatitisa (čini najmanje 35% slučajeva). Na ćelijskom nivou, etanol dovodi do intracelularne akumulacije digestivnih enzima i njihovog preranog aktiviranja i oslobađanja i naknadnog uništavanja ćelije.

Najčešće se bolest razvija kod pacijenata čija je konzumacija alkohola uobičajena 5-15 godina. Alkoholičari se obično primaju sa akutnim izbijanjem hroničnog pankreatitisa.

Povremeno, međutim, pankreatitis se može razviti kod pacijenata sa navikom da pije vikendom, a u nekoliko slučajeva opisana je jedna velika količina alkohola koja je izazvala prvi napad.

Ipak, alkoholičar koji redovno pije ostaje pravilo, a ne izuzetak za razvoj pankreatitisa.

Trenutno ne postoji opšte prihvaćeno objašnjenje zašto su neki alkoholičari skloniji razvoju akutnog pankreatitisa od drugih alkoholičara koji konzumiraju slične količine.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Pankreatitis koji se javlja nakon endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP – endoskopski rendgenski pregled žučnih puteva) je verovatno treći najčešći tip (koji čini oko 4% slučajeva).

Rizik od razvoja pankreatitisa nakon ERCP je oko 5%.

Rizik od akutnog pankreatitisa nakon ERCP je povećan ako je endoskopist neiskusan. Masivna intravenska hidratacija pre procedure je dosledno pokazana u studijama za sprečavanje post-ERCP pankreatitisa.

Nedavno je korišćena rektalna supozitorija indometacina; pokazalo se da smanjuje incidencu post-ERCP pankreatitisa i sada je široko prihvaćen u većini institucija.

Trauma

Trauma abdomena izaziva povećanje nivoa enzima pankreasa amilaze i lipaze u 17% slučajeva i klinički pankreatitis u 5% slučajeva.

Povreda pankreasa se češće javlja kod otvorenih povreda abdomena (npr. noževi, meci) nego kod tupih povreda stomaka (npr. volani, konji, bicikli).

Tupa povreda stomaka ili leđa može slomiti žlezdu kroz kičmu, što rezultira povredom pankreasa.

Lekovi

Pankreatitis izazvan lekovima ima relativno retku pojavu (približno 2% slučajeva), što je verovatno povezano sa nepoznatom predispozicijom. Na sreću, pankreatitis izazvan lekovima je obično blag.

Lekovi koji su definitivno povezani sa akutnim pankreatitisom uključuju:

• azatioprin
• sulfonamidi
• tetraciklin
• valproična kiselina
• metildopa
• estrogeni
• furosemid
• 6-merkaptopurin
• Jedinjenja 5-aminosalicilne kiseline
• kortikosteroidi
• oktreotid

Lekovi koji su verovatno povezani sa akutnim pankreatitisom uključuju:

• hlorotiazid i hidrohlorotiazid
• metronidazol
• nitrofurantoin
• piroksikam
• prokainamid
• hlortalidon
• kombinovani lekovi za hemoterapiju raka
• cimetidin
• cisplatin
• difenoksilat

Pored toga, postoji mnogo lekova za koje je prijavljeno da uzrokuju akutni pankreatitis u izolovanim ili sporadičnim slučajevima.

Manje uobičajeni uzroci

Sledeći uzroci čine manje od 1% slučajeva pankreatitisa:

Infekcija 

Pankreatitis, posebno kod dece, može biti uzrokovan nekoliko zaraznih bolesti. Ovi slučajevi akutnog pankreatitisa obično su blaži od slučajeva akutnog bilijarnog ili alkoholom izazvanog pankreatitisa.

Virusni uzroci uključuju virus zauški, koksaki virus, citomegalovirus (CMV), virus hepatitisa, Epstein-Barr virus (EBV), ehovirus, virus varičela-zoster (VZV), virus malih boginja i virus rubeole.

Bakterijski uzroci uključuju mikoplazmu, salmonelu, kampilobakter i tuberkulozu.

Širom sveta, okrugli crvi su takođe priznati uzrok pankreatitisa.

Pankreatitis je povezan sa AIDS-om; međutim, može biti rezultat udruženih infekcija, tumora, poremećaja metabolizma masti ili lekova.

Nasledni pankreatitis

Nasledni pankreatitis je genetska bolest u kojoj mutacija gena uzrokuje preranu aktivaciju tripsinogena u tripsin. Postoje i druge mutacije koje mogu izazvati akutni pankreatitis, uključujući cističnu fibrozu.

Hiperkalcemija - povećan nivo kalcijuma

Hiperkalcemija iz bilo kog uzroka može dovesti do akutnog pankreatitisa. Uzroci hiperkalcemije uključuju povećanu funkciju paratiroidnih žlezda, prevelike doze vitamina D i urođenu hiperkalcemiju.

Hipertrigliceridemija - povećan nivo masti u krvi

Klinički značajan pankreatitis se obično ne javlja sve dok nivo triglicerida u serumu ne dostigne 30 mmol/L.

Većina autora veruje da je hiperlipidemija urođena greška metabolizma lipida, a ne pankreatitis. Ovaj tip pankreatitisa je teži od alkohola ili bolesti žučnog kamena.

Tumori

Opstrukcija drenažnog sistema pankreasa rakom pankreasa može izazvati akutni pankreatitis. Verovatnoća pojave pankreatitisa kada je tumor prisutan je približno 14%.

Toksini

Izlaganje organofosfatnom insekticidu može izazvati akutni pankreatitis. Ujedi škorpiona i zmija takođe mogu biti uzrok; u Trinidadu, ubod škorpije Titius trinitatis je najčešći uzrok akutnog pankreatitisa.

Hirurške intervencije

Akutni pankreatitis se može javiti u postoperativnom periodu različitih hirurških zahvata (npr. abdominalne ili srčane bajpas operacije, koje mogu oštetiti žlezdu izazivanjem ishemije pankreasa).

Postoperativni akutni pankreatitis je često teška dijagnoza za potvrđivanje i ima veću stopu komplikacija nego pankreatitis povezan sa drugom etiologijom. Mehanizam je nejasan.

Vaskularne abnormalnosti

Vaskularni faktori kao što su ishemija ili zapaljenje vaskularnog sistema mogu igrati ulogu u razvoju akutnog pankreatitisa.

Zapaljenje vaskularnog sistema može predisponirati pacijente na ishemiju pankreasa, posebno kod pacijenata sa nodozom poliarteritisa i sistemskim eritematoznim lupusom.

Autoimunski pankreatitis

Autoimuni pankreatitis, relativno novo opisani entitet, izuzetno je redak uzrok akutnog pankreatitisa. Ako izaziva akutni pankreatitis, obično je to kod mladih ljudi (oko 40 godina) koji mogu da pate i od drugih autoimunih bolesti.

Patogeneza je nejasna, ali je potencijalno povezana sa autoimunom bolešću imunoglobulina (Ig) G4.

Faktori rizika

Faktori koji povećavaju rizik od pankreatitisa uključuju:

• prekomerna konzumacija alkohola – istraživanja pokazuju da ljudi koji piju alkoholna pića (ljudi koji piju četiri do pet alkoholnih pića dnevno) imaju povećan rizik od pankreatitisa
• pušenje cigareta – u poređenju sa nepušačima, kod pušača je u proseku tri puta veća verovatnoća da razviju hronični pankreatitis, ali takođe imaju veći rizik od akutnog pankreatitisa. Dobra vest je da ako prestanete da pušite, rizik se smanjuje za otprilike polovinu.
• gojaznost - veća je verovatnoća da ćete dobiti pankreatitis ako ste gojazni
• dijabetes - ako imate dijabetes, povećava se rizik od pankreatitisa

Glavni simptom akutnog pankreatitisa je jak bol koji se iznenada pojavljuje u centru vašeg abdomena.

Ovaj jak bol se često pogoršava tokom vremena i može zračiti prema leđima.

Da li imate bolove u gornjem delu stomaka i levom donjem rebru?
Pročitajte članak Bolovi ispod levog rebra: Da li je to simptom neke bolesti?

Ostali simptomi akutnog pankreatitisa uključuju:

• osećaj mučnine ili mučnina - povraćanje
• dijareja
• loše varenje
• visoka temperatura od 38 ° C ili više
• žutilo kože i očiju (žutica)
• osetljivost ili otok abdomena
• ubrzan rad srca (tahikardija)

Praktični saveti:

Konzumiranje hrane ili pića može vam vrlo brzo pogoršati stanje, posebno ako jedete masnu hranu. Naginjanje napred ili savijanje u krug kao mačka može pomoći u ublažavanju bola, ali ležanje na leđima često pogoršava bol.

Akutni pankreatitis uzrokovan kamenom u žuči obično se razvija nakon obilnog obroka. Ako je stanje uzrokovano alkoholom, bol se često razvija 6 do 12 sati nakon konzumiranja prekomerne količine alkohola.

Akutni pankreatitis se deli na:

• Blagi akutni pankreatitis, koji karakteriše odsustvo otkazivanja organa i lokalnih ili sistemskih komplikacija.
• Umereni akutni pankreatitis koji se karakteriše prolaznim zatajenjem organa (koji se rešava u roku od 48 sati) i/ili lokalnim ili sistemskim komplikacijama bez perzistentne insuficijencije organa (>48 sati).

Akutni pankreatitis se potvrđuje anamnezom, fizičkim pregledom i obično testom krvi (amilaza i lipaza). Nivoi amilaze ili lipaze u krvi su obično povišeni do 3 puta od normalnog nivoa tokom akutnog pankreatitisa.

U nekim slučajevima, kada testovi krvi nisu povišeni, a dijagnoza je i dalje u nedoumici, može se uraditi snimanje abdomena kao što je kompjuterska tomografija (CT).

Testiranje

Kada se dijagnoza potvrdi, određeni testovi snimanja mogu se izvršiti tokom ili nakon hospitalizacije pacijenta kako bi se identifikovao uzrok akutnog pankreatitisa. Takvi testovi uključuju:

Transabdominalni (abdominalni) ultrazvuk

Ovo se obično radi tokom hospitalizacije da bi se posebno procenio kamen u žučnoj kesi, jer su kamenci u žuči najčešći uzrok akutnog pankreatitisa.

Endoskopski ultrazvuk (EUS)

Ovaj test obično nije potreban tokom akutnog pankreatitisa. U poređenju sa transabdominalnim (abdominalnim) ultrazvukom, on je relativno invazivniji u tome što lekar uvlači fleksibilnu, tanku cevčicu u stomak.

Kamera i ultrazvučna sonda su pričvršćeni na kraj cevi, omogućavajući doktoru da pogleda slike žučne kese, pankreasa i jetre.

Slike su osetljivije od transabdominalnih ultrazvučnih snimaka u otkrivanju malih žučnih kamenaca i žučnih kanala koji su možda propušteni. Takođe može vizualizovati pankreas za abnormalnosti.

Magnetna rezonantna holangiopankreatografija (MRCP)

MRCP koristi magnetnu rezonancu (MRI), neinvazivnu proceduru koja stvara slike poprečnog preseka delova tela. Tehničar ubrizgava boju u vene pacijenta kako bi pomogao u vizualizaciji pankreasa, žučne kese, pankreasa i žučnih kanala.

Ovo je još jedan osetljiv test za procenu žučne kese, žučnih puteva i pankreasa za uzroke akutnog pankreatitisa.

Kompjuterska tomografija (CT)

CT skeniranje je neinvazivni rendgenski pregled koji stvara 3-dimenzionalne slike delova tela.

Obično se u početku ne izvodi u epizodi akutnog pankreatitisa, može se izvesti kada je dijagnoza neizvesna ili nekoliko dana nakon hospitalizacije da bi se procenio stepen oštećenja pankreasa kada se pacijent ne oporavlja tako brzo kao što se očekivalo.