Depresívna porucha: Aké sú príčiny a príznaky depresívnej nálady?

Depresia je závažné ochorenie, ktoré celosvetovo postihuje približne každého desiateho obyvateľa. 

Napriek tomu, že existuje mnoho účinných liekov a možností psychoterapie, ostáva väčšina pacientov s depresiou nediagnostikovaných a neliečených.

Hlavnou prekážkou skorého odhalenia tohto ochorenia je aj fakt, že depresia je ako psychická choroba stále stigmatizovaná a väčšina ľudí sa hanbí vyhľadať odborníka. 

Obávaným dôsledkom takejto neliečenej depresie je riziko spáchania samovraždy. Až 15 % pacientov s depresiou sa rozhodne takto ukončiť svoj život.

Ako sa charakterizuje? 

Depresia je vážne a čoraz frekventovanejšie psychické ochorenie. V psychiatrii sa zaraďuje medzi afektívne poruchy.

Afektívna porucha znamená, že v popredí klinického obrazu je najmä patologicky zmenená nálada.

Depresia je nielen dôležitý medicínsky, ale aj spoločenský a ekonomický problém.

Spomedzi psychických ochorení je depresia vôbec najčastie ochorenie.

Alarmujúce je, že až 10 - 15 % celosvetového obyvateľstva, aspoň raz za život, zažije nejakú formu depresívnej epizódy. Ďalším závažným aspektom depresívnej poruchy je jej rekurencia, či jej častý chronický priebeh.

Najvážnejším dôsledkom neliečenej depresívnej poruchy je riziko spáchania samovraždy (suicídium).

Kritickými sprievodnými javmi depresie je zhoršenie, alebo vznik vážnych somatických ochorení napr. kardiovaskulárnych, gastroenterologických alebo neurologických.

Pre depresiu je tiež charakterisktický absentizmus, čiže neprítomnosť v práci, alebo tzv. fenomén prezentizmu, kedy je osoba postihnutá depresiou síce prítomná v práci, avšak jej produktivita klesá na minimum.

S týmto javom súvisia negatívne ekonomické dôsledky ochorenia.

Ekonomické dôsledky depresie môžeme vyjadriť pomocou tzv. DALY (Disability Adjusted Life Years, teda produktívnych rokov stratených kvôli depresii). DALY celosvetovo narástli od roku 1990 do roku 2016 až o 50 %.

Týmto sa depresia dostala do prvej desiatky ochorení, ktoré ekonomicky výrazne zaťažujú spoločnosť.

Závažným problémom je aj fakt, že mnoho pacientov zostáva bez pomoci, pretože ich ochorenie nie je rozpoznané a teda neliečené.

Depresia je ako psychická porucha stále stigmatizovaná.

Takmer 60 % ľudí s depresiou ani nevyhľadá lekársku pomoc zo strachu z neprijateľných názorov okolia, pocitu hanby a zlyhania v osobnom aj pracovnom živote.

Príčina depresívnej poruchy nebola jednoznačne objasnená. Aktuálne sa predpokladá multifaktoriálny mechanizmus jej vzniku. Dôležitú úlohu určite zohrávajú genetické a environmentálne faktory prostredia, v ktorom sa daný jedinec nachádza. 

Niektoré vedecké štúdie naznačujú, že genetické faktory nemajú veľký vplyv na vznik neskorej depresie, avšak pri vzniku skorej depresie, sa genetika ukazuje ako jedna z kľúčových príčin. 

U prvostupňových príbuzných (matka, otec) je pravdepodobnosť vzniku depresie až 3-krát vyššia ako u bežnej populácie.

Avšak depresia vzniká aj u ľudí bez predošlého výskytu depresie v rodine. Tento fakt preukazuje podstatný vplyv environmentálnych faktorov prostredia na vznik tohto ochorenia.

Medzi hlavné spúšťače depresie patria traumatické životné udalosti a ťažkosti. 

Traumatické zážitky, ako je smrť alebo strata blízkej osoby, nedostatočná sociálna podpora, opatrovanie ťažko chorej alebo postihnutej osoby, finančné problémy alebo medziľudské konflikty sú pre určité osoby obrovskými stresormi, ktoré môžu vyvolať depresiu.

Typ osobnosti, ktorý má predispozíciu na vznik depresie pri emočnej záťaži, má nasledovné charakterové vlastnosti: 

• usporiadanosť, 
• svedomitosť, 
• puntičkárstvo, 
• sústredenosť na podanie výkonu, 
• závislosť na intímnych osobných vzťahoch, 
• posadnutosť, 
• zdržanlivosť,
• uvážlivosť,
• dominancia.

Tzv. potencionálne biologické rizikové faktory, sú chronické ochorenia, ktoré sú často sprevádzané hlbokou a chronickou depresiou.

Príkladom sú:

• neurodegeneratívne ochorenia ako Alzheimerova choroba a Parkinsonova choroba,
• prekonaná ischemická cievna mozgová príhoda, 
• roztrúsená skleróza, 
• epilepsia, 
• onkologické ochorenie,
• infekčné choroby (encefalitída, endokarditída, hepatitída, mononukleóza, syfilis, tuberkulóza) 
• makulárna degenerácia, 
• chronická bolesť.

Čo sa týka patofyziológie vzniku depresie, pravdepodobne ide o poruchu v regulácii a interakcii medzi dostupnosťou neurotransmiterov, ich receptorov a citlivosťou.

Najvýznamnejším neurotransmiterom v patogenéze depresie je určite serotonín a porucha jeho aktivity v centrálnom nervovom systéme. 

Ďalšie neurotransmitery zodpovedné za vznik afektívnych porúch sú: 

• noradrenalín
• dopamín
• glutamát 
• neurotrofický faktor BDNF

Sezónna afektívna porucha je forma depresie, ktorá  sa objavuje na jeseň a v zime, následne zmizne počas jari a leta. Tento typ depresie je taktiež spôsobený zmenami hladín serotonínu v CNS, avšak tieto výkyvy sú následkom zmeny cirkadiánneho rytmu a zníženou expozíciou slnečnému žiareniu.

Nemôžeme zabudnúť ani na riziko užívania mnohých liekov alebo zvýšeného množstva alkoholu. Medzi lieky, ktoré môžu vyvolať depresívnu poruchu patria: 

• acyclovir 
• amfetaminové deriváty 
• anabolické steroidy
• antikonvulzíva 
• baclofen (po rýchlom vysadení) 
• barbituráty 
• benzodiazepíny (po vysadení) 
• beta-blokátory
• klonidín
• perorálna antikoncepcia 
• kortikosteroidy
• digitális
• interferón-alfa
• isoniazid
• levodopa 
• metoklopramid 
• nesteroidné antireumatiká 
• teofylíny 
• tiazidy 
• tyreoidálne hormóny

Charakteristickým príznakom všetkých afektívnych porúch je patologicky zmenená nálada.

V prípade depresívnej poruchy ide najmä o náladu patologicky smutnú, avšak pacient nemusí pociťovať len smútok, môže sa cítiť prázdny, bez záujmu, skľúčený, úzkostný a niekedy dokonca mrzutý a nervózny.

Od normálneho, bežne pociťovaného zármutku, sa takáto smutná nálada odlišuje neprimeranou intenzitou bez zjavného podnetu a taktiež dlhým trvaním. 

Depresívne epizódy zaraďujeme podľa závažnosti príznakov do štyroch foriem ("štádií"):

1. ľahká depresívna epizóda
2. stredne ťažká depresívna epizóda 
3. ťažká depresívna epizóda bez psychotických symptómov
4. ťažká depresívna epizóda so psychotickými symptómami

Patologická depresívna nálada je spojená aj s ďalšími príznakmi: 

• anhedónia - neschopnosť tešiť sa z aktivít, ktoré predtým jedincovi prinášali potešie a príjemné pocity
• diurnálne kolísanie nálady -  typicky sa chorý najhoršie cíti ráno, prežíva tzv. ranné pesimá, nezvláda sa naštartovať do dňa, v extrémnych prípadoch nevie ani vstať z postele (stupor)
• porucha príjmu potravy a chuti do jedla - častejšie ide o zníženie apetítu, avšak objavuje sa aj prejedanie a zvýšený príjem najmä kalorického a nezdravého jedla 
• zmena hmotnosti - za patologické chudnutie sa považuje strata 5 % hmotnosti za uplynulý mesiac 
• nespavosť alebo poruchy spánku - veľmi typické je skoré ranné prebúdzanie okolo 3 - 4 hodiny ráno a ťažkosti s opätovným zaspávaním 
• strata chuti na sex (zníženie libida)
• pocit úplného nedostatku energie, skorá unaviteľnosť aj po najmenšej aktivite, vyčerpávajúca je najmä psychická záťaž, ktorú chorý absolútne netoleruje
• hypobúlia - pocit, že do každej aj bežnej činnosti sa pacient musí nútiť
• hypoaktivita - následok hypobúlie
• bradypsychické myslenie - teda spomalenie v myslení, pacientom ,,nepáli”, zhoršujú sa kognitívne funkcie, môžu byť dokonca prítomné príznaky demencie (depresívna pseudodemencia)
• depresívne myšlienky, ktoré sú v prípade ťažkej depresie obohatené psychotickými príznakmi tzv. depresívnymi bludmi, ktoré môžu byť:  
  • autoakuzačné - pacient sám seba obviňuje za nešťastia, ktoré postihujú nevinných ľudí, najčastejšie svojich blízkych rodinných príslušníkov ale často aj často úplne cudzích ľudí, napr. obete celosvetových katastrof 
  • insuficienčné - považuje sa za absolútne neschopného
  • ruinačné - pacient má neodkloniteľnú predstavu, že skončí "na mizine", má strach, že príde o všetok majetok a bude chudobný
  • nihilistické - extrémnych prípadoch depresie pacient až popiera existenciu svojej vlastnej osoby, niekedy existenciu člena rodiny, alebo prítomnosť svojich vnútorných orgánov 
  • hypochondrické - pacient trpí bludom, že má nevyliečiteľnú, smrteľnú, často neznámu a vzácnu chorobu 

Riziko suicídia

Retrospektívne psychiatrické štúdie poukazujú na závažný a smutný fakt, že na pozadí až 80 % dokonaných samovrážd je nejaká afektívna porucha. Táto skutočnosť je o to viac zarmucujúca, keď si uvedomíme, že afektívne poruchy, medzi ktoré patrí aj depresia, sú v zásade liečiteľné ochorenia.

Samovraždou ukončí svoj život približne 5 - 15 % pacientov s depresiou.

Štatisticky najčastejšie ide o muža okolo 70-ky. Príčinou úmrtia býva obesenie či udusenie. 

U žien je najčastejším spôsobom samovraždy otrávenie liekmi alebo prírodnými jedmi, rezné alebo bodné poranenie. 

Ku skorému rozpoznaniu rizika suicídia slúži mnoho dotazníkov.

Ako príklad uvádzame jeden z najznámejších, tzv. PÖLDINGEROV DOTAZNÍK:

1. časť:

• Premýšľali ste v nedávnej dobe o možnosti samovraždy? 
• Premýšľate o tejto možnosti často? 
• Musíte o tom premýšľať, napriek tomu, že nechcete? 
• Vnucuju sa Vám tieto myšlienky samé, proti Vašej vôli? 
• Už ste niekedy uvažoval o spôsobe samovraždy?
• Robili ste už aj nejaké prípravy k samovražde? 
• Hovorili ste s niekým o svojich samovražedných úmysloch? 
• Už ste sa niekedy v minulosti pokúsili o samovraždu? 
• Spáchal niekto z vašich príbuzných alebo priateľov samovraždu? 
• Cítite, že Vaša situácia je strašná a beznádejná? 
• Robí Vám problém myslieť na niečo iné, než na súčasné problémy?
• Ste aktuálne menej v kontakte so svojimi príbuznými a priateľmi? 
• Máte záujem o to, čo sa deje vo vašom okolí alebo v práci? 

2. časť:

• Bavia Vás vaše koníčky?
• Máte okolo seba niekoho, s kým by ste mohli otvorene a s dôverou hovoriť o svojich problémoch? 
• Žijete spolu s ďalšími ľuďmi (rodina, priatelia)?
• Máte pocit výraznej zodpovednosti k rodine a v zamestnaní?
• Ste v zásade veriaci človek?

Riziko suicídia stúpa čím častejšie sa v prvej časti objavila odpoveď „áno” a v druhej časti odpoveď „nie”. 

U všetkých pacientov s depresiou je nevyhnutné vyšetriť riziko samovraždy. Ak existuje reálne riziko suicídia, pacient by mal byť okamžite hospitalizovaný, aj napriek svojej vôli.

Základom vyšetrovania depresie je anamnéza, ktorá predovšetkým skúma prítomnosť neurovegetatívnych symptómov a to zmenu v spánkových vzorcoch, chuti do jedla a pokles alebo diurnálne rozdiely v pociťovaní nedostatku energie. 

Dôležitou informáciou je aj dĺžka trvania príznakov, strata koncentrácie (niekedy viditeľná na pacientovi priamo pri komunikácii), zníženie hmotnosti, nadužívanie niektorých liekov atď.

Týchto 9 symptómov je uvedených v dotazníku  DSM-5.

Na stanovenie diagnózy musí byť prítomných aspoň päť:

1. Porucha spánku
2. Neschopnosť tešiť sa
3. Pocity viny alebo myšlienky bezcennosti
4. Zníženie energie a únava
5. Zhoršenie koncentrácie a pozornosti
6. Zmeny chuti do jedla a prislúchajúca zmena hmotnosti
7. Psychomotorické poruchy
8. Samovražedné myšlienky
9. Depresívne ladenie

K ďalším bodom anamnézy patrí rodinná anamnéza a súčasná lieková anamnéza, sociálna anamnéza so zameraním na možné pracovné stresory, anamnéza závislostí, užívanie drog, alkoholu, hazard, gamblerstvo a podobne.

Fyzikálne vyšetrenie a zobrazovacie vyšetrenia (MRI mozgu) sa sústreďujú na vylúčenie možných organických príčin depresie.

Z laboratórnych vyšetrení sa vykonávajú nasledovné:

• Krvný obraz, najmä počet červených krviniek (depresia pri anémii)
• Hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH)
• Vitamín B12
• Rýchla reagínová reakcia (RRR - vyšetrenie Syfilisu)
• HIV test
• Elektrolyty vrátane hladín vápnika, fosfátu a horčíka
• Kyselina močová a kreatinín
• Hepatálne enzýmy
• Hladina alkoholu v krvi a iné toxikologické vyšetrenia z krvi a moču
• Acidobázické vyšetrenie z arteriálnej krvi 
• Dexametazónový supresný test (využíva sa najmä pri diagnostike Cushingovej choroby, ale je pozitívny aj pri depresii)

Charakteristické pre priebeh depresívnych epizód je ich častá rekurencia.

Striedajú sa obdobia výskytu akútnych príznakov a obdobia pokoja teda remisie.

Klinický obraz depresívnych epizód je u toho istého pacienta v zásade podobný, dalo by sa povedať, že si chorý prežíva dookola to isté. 

Fáza akútnej depresie je zvyčajne fáza, kedy je depresia diagnostikovaná a zahájená je antidepresívna liečba. Táto fáza trvá od začatia terapie až do odznenia príznakov depresie.

Zlepšenie nálady asi o 50 % môžeme očakávať najskôr po 6. týždňoch liečby, spravidla až po 12. týždňoch na antidepresívach vidíme zhruba 80 % efekt terapie.

Pokračovacia fáza terapie nastáva v momente čiastočného alebo úplného vymiznutia symptómov. Táto fáza je pomerne dlhá a ideálne trvá až 1 rok. Dôvodom je fakt, že antidepresíva síce potlačia symptómy depresie, ale úprava patológie neurotrasmiterov v CNS trvá omnoho dlhšie.

Ďalšie dve fázy, pokračovacia a udržiavacia, sú nevyhnutné pre prevenciu rekurencie ochorenia a chránia pacienta pred vzplanutím novej depresívnej epizódy.