Karcinom bazalnih ćelija: Kako izgleda karcinom bazalnih ćelija i zašto se javlja?

Karcinom bazalnih ćelija (BCC) je trenutno najčešći malignitet u ljudskoj populaciji sa kontinuirano rastućom godišnjom incidencom.

Karcinom bazalnih ćelija = BCC.

Više od jedan od tri nova slučaja raka je rak kože, a većina njih je karcinom bazalnih ćelija (bazocelularni karcinom, BCC), koji pripada nemelanomskom karcinomu kože (NMSC).

To je epitelni tumor kože sa neobično velikom kliničkom i histopatološkom raznovrsnošću, približno je 2-4 puta češći od karcinoma skvamoznih ćelija.

Karcinom bazalnih ćelija (BCC) je trenutno najčešći malignitet u ljudskoj populaciji. Do 85% BCC se javlja na suncu izloženim (izloženim) područjima glave i vrata. Uprkos napretku medicine, hirurška ekscizija (isecanje) i radioterapija (terapija zračenjem) ostaju tretman izbora za većinu visokorizičnih lezija BCC.

Geografska distribucija karcinoma bazalnih ćelija varira u zavisnosti od geografske širine zbog uticaja sunčeve svetlosti na kožu.

Najveća incidencija BCC je zabeležena u severnoj Australiji.

Javlja se:

• otprilike 1,1 do 1,9 puta češće kod muškaraca nego kod žena
• kod osoba sa bledom kožom - fototip I i II,
• kod ljudi sa plavim očima,
• kod ljudi sa svetlom ili crvenom kosom,
• kod ljudi starijih od 40 godina (najveća incidencija je između 60-80 godina),
• najčešće (85%) na glavi i vratu koji su hronično izloženi suncu,
• 25-30% lezija se javlja na nosu,
• na poleđini šake, kod muškaraca na listovima (gornji deo lobanje) i donjoj usni.

Ako se rano uhvati, karcinom bazalnih ćelija se lako leči dostupnom terapijom.

Karcinomi bazalnih ćelija retko metastaziraju (u rasponu od 0,0028% do 0,5%) i stoga su retko fatalni. Međutim, oni mogu dovesti do značajnog morbiditeta ako se ne dijagnostikuju rano i ne leče pravilno.

U slučaju malignih tumora – karcinoma, tzv stadijum, odnosno određivanje obima tumora pomoću TNM sistema. Zbog niskog metastatskog potencijala karcinoma bazalnih ćelija, klasična TNM klasifikacija (tumor, čvorovi, metastaze) nije data za lokalizovane tumore.

Radi zanimljivosti, navodimo sledeće:

T (tumor, označenie jeho veľkosti)

1. T_x (veličinu nije moguće odrediti)
2. T₀ (nema ga)
3. T₁
4. T₂
5. T₃
6. T₄ (urasta u okolno tkivo - kožu....)
7. T_is (carcinoma in situ – invazivni rak koji se dalje širi)

N (čvor, zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova)

1. N_x (nije moguće odrediti)
2. N₀ (regionalni limfni čvorovi nisu zahvaćeni)
3. N₁
4. N₂
5. N₃

M (metastázy, vznik vzdialených metastáz)

1. M_x (nije moguće odrediti)
2. M₀ (metastaze nisu prisutne)
3. T₁ (prisutne su metastaze)

Najčešći tumor u predelu oko oka, trepavica i unutrašnjeg ugla je karcinom bazalnih ćelija (Dg C44.1).

To je epitelni maligni tumor koji nastaje iz bazalnih ćelija epidermisa (otuda i naziv) i folikula dlake.

To je tumor koji podseća na bazalne slojeve skvamoznog epitela, makroskopski je veoma šaren, počinje kao mali otpor trepavice ili unutrašnjeg ugla, kasnije eksulira (ulceracija, ulcerativni slom) i infiltrira se u okolinu.

Najveća incidencija je zabeležena:

• posle 50. godine
• u prvom i drugom stadijumu (T1, T2), kada je još moguće postići dobre kozmetičke rezultate hirurškim tretmanom

Tumori koji rastu kroz celu debljinu trepavice se i dalje mogu uspešno lečiti resekcijom cele trepavice u većini slučajeva.

U stadijumu T3, kada proces preraste u orbitu (orbitalna utičnica) i šupljine, dolazi do destrukcije i gubitka oka, u nekim slučajevima je neophodna ekstenzija (uklanjanje) orbite ili opsežnije radikalne procedure.

Na osnovu biološkog ponašanja, generalno razlikujemo indolentne (neagresivne) tipove (površinski, nodularni) i agresivne tipove (infiltrativni, mikronodularni, metatipični – bazoskvamozni) karcinoma bazalnih ćelija kože.

BCC je podeljen na dva glavna podtipa sa različitim kliničkim ponašanjem (tabela)

Pojedini tipovi karcinoma bazalnih ćelija imaju različito biološko ponašanje i prognozu, sa praktične tačke gledišta dele se na...

niskog rizika - „low-risk“:

• lokalizacija tumora na trupu,
• udovi osim šaka, stopala, ploča za nokte, pretibijalne oblasti (prednje noge) i članaka.

i visokog rizika - „high-risk“:

• područje lica (obrazi, čelo, skalp, vrat),
• pretibijalno područje (prednja noga)
• područje centralnog dela lica, periorbitala, nosa, usana, brade, vilice, uha, preaurikularne i retroaurikularne oblasti,
• polni organi,
• ruke i
• noge.

Najvažniji etiološki faktori BCC (uzročni faktori) su:

• aktinično (solarno) zračenje – UVB (290-320 nm), koje je sposobno da ošteti ćelijsku DNK i izaziva njene mutacije pojavom timidinskih dimera,
• UVA zračenje (320 - 400 nm) - sposobno da prodre kroz staklo, odgovorno za fotostarenje i fotoimunosupresiju,
• jonizujuće zračenje,
• genetski uticaji,
• infekcija humanim papiloma virusom (HPV),
• hemikalije,
• kancerogeni,
• imunosupresija (smanjenje odbrambene aktivnosti tela, na primer nakon transplantacije organa),
• PUVA-terapija (P – psoralen, U – ultra, V – ljubičasta i A – deo sunčevog spektra između talasne dužine od 320 i 400 nanometara. Psoraleni su hemikalije koje se nalaze u određenim biljkama koje imaju sposobnost da apsorbuju ultraljubičastu svetlost u UVA deo sunčevog spektra. Dakle PUVA je kombinacija oralnog leka i naknadnog izlaganja ultraljubičastom svetlu)
• ožiljci i
• hronično oštećenje kože.

Makroskopski izgled BCC tumora je raznolik, jer podseća na malu upornu ulceraciju (upornu ulceraciju) ili ima izgled biserne linije sa finom atelektazom.

Sve histopatološke varijante karcinoma bazalnih ćelija imaju biserni, voštani ili providni izgled.

U početnoj fazi, ovaj tumor se manifestuje kao sporo rastuća sivkasto-bela, sjajna papula (blister) do čvorića (čvorića) boje kože sa istanjenim epidermisom i telangiektazijama (lokalizovanim uvećanim malim krvnim sudovima - kapilarima).

Tvrda je, ima zrnast izgled, kao da je sastavljena od malih čvorića (tumorskih čepova).

U sredini se može javiti ulceracija (otok) sa korom (krasta), u okolini se formira zrnasta ivica sa telangiektazijama.

Konačna dijagnoza se ne može postaviti bez histološkog pregleda.

Histološki pregled se može obaviti nakon hirurške ekstirpacije tumora (uklanjanja), ili tokom dijagnostičke biopsije (uzimanje uzoraka tkiva), jer poznajemo nekoliko histopatoloških oblika karcinoma bazalnih ćelija.

Lokalni rast karakteriše bezbolna progresija žarišta u okolna tkiva. Nezdravljeni tumor svake godine se udvostručuje.

Na trepavicama tumor urasta u dermis (kožu), kasnije zahvata tarsus (hrskavičastu osnovu trepavice) i napreduje kroz septum (pregrada) do orbite (očna duplja).

Zbog bezbolnog početka karcinoma bazalnih ćelija, mnogi pacijenti tek pet godina kasnije odlaze kod lekara.

Nakon uzimanja, epruveta za uzorak tkiva namenjena za histopatološki pregled mora da sadrži:

• inicijali pacijenta,
• tačna lokacija sakupljanja,
• anamnestički podaci (trajanje simptoma, krvarenje, mokrenje, bol, recidiv tumora),
• klinička slika lezije (veličina, oblik, boja, površinska ulceracija, lokalizacija manifestacije),
• vrsta hirurške procedure (ekcizija, biopsija...)i
• pretpostavljena dijagnoza tumora.

Rezultat histopatološkog pregleda mora uključiti u makro opis lezije:

• dužina, širina, debljina (u mm ili cm),
• simetrija ili asimetrija,
• bojenje,
• topografija (ravna, nodularna, izbačena, kora, krvava),
• lokalizacija tumora,vrsta hirurškog zahvata (ekcizija, reekscizija, biopsija...),i
• zjava o pitanju primarnog ili sekundarnog tipa (recidivizam).

Mikroopis mora da sadrži:

• konačna dijagnoza,
• histopatološki tip,
• prisustvo ili odsustvo ulceracije,
• bočna i donja margina ekscizije u milimetrima (važni podaci pri odlučivanju o reeksciziji ožiljka ili postoperativnoj radioterapiji),
• prisustvo perineuralne invazije.

Za tačniju dijagnozu koriste se slikovni pregledi MR (magnetna rezonanca), CT (kompjuterska tomografija).

Lečenje karcinoma bazalnih ćelija zahteva interdisciplinarni pristup - dermatologa, plastičnog hirurga, otorinolaringologa, radijacionog onkologa, kliničkog onkologa... da bi bilo efikasno.

Da li se pacijenti sa karcinomom bazalnih ćelija prate i nakon lečenja? Kako funkcioniše dispenzarizacija ?

Dispenzarizacija (follow-up – redovno praćenje pacijenta)

Pacijent nakon operacije karcinoma bazalnih ćelija treba da se podvrgne najmanje jednom naknadnom pregledu, kada:

• ožiljak nakon operacije,
• raspravlja se o njegovoj dijagnozi i lečenju,
• biće naglašena potreba zaštite od UV zračenja,
• važnost samopregleda kod rizika od recidiva (ponavljanja) tumora ili novog primarnog BCC.

Nema dokaza da intenzivno praćenje pacijenata sa niskim rizikom BCC rezultira boljim ishodima lečenja (opterećenje bolesti, kozmetički rezultati).

Da li pacijent ima pravo na priznanje invalidnosti?

U lečenju BCC može se očekivati privremena sprečenost za rad, do postizanja zadovoljavajuće kompenzacije kliničkog stanja i potrebne funkcionalne sposobnosti.

Uznapredovali stadijumi bolesti - teško lečivi, koji su razlog za dugotrajno nepovoljno zdravstveno stanje, sa stanovišta procene uslovljavaju priznavanje invaliditeta prema Zakonu 461/2003 Zb. na socijalno osiguranje sa izmenama i dopunama, sa stopom pada sposobnosti za obavljanje rentabilne delatnosti do 90%.

Prema Zakonu o socijalnom osiguranju, dugotrajno nepovoljno zdravstveno stanje je zdravstveno stanje koje izaziva smanjenje sposobnosti za obavljanje privredne delatnosti i koje bi, prema saznanjima medicinske nauke, trebalo da traje duže od godinu dana.

Mogu li se nekako zaštititi od karcinoma bazalnih ćelija? Koja je prevencija karcinoma bazalnih ćelija?

Karcinom bazalnih ćelija može se uspešno sprečiti i, uz doslednu prevenciju, njegova incidenca može biti značajno smanjena.

Zadatak primarne prevencije su preventivne kampanje koje imaju za cilj:

• informisati i edukovati stanovništvo o štetnosti UV zračenja,
• naglašavajući navike zaštite fotografije (zaštitne kreme za sunčanje, odeća),
• usklađenost sa principima pravilnog sunčanja,
• pregled solarijuma,
• tačna indikacija fototerapije i
• dosledno snimanje doza UV zračenja,
• ne prelaziti godišnju i životnu kumulativnu dozu (godišnja kumulativna doza 150 J/cm2, a doza tokom života iznosi 1000/cm2),
• edukovati stanovništvo o neophodnosti samopregleda kože.

BCC se najčešće javlja kod ljudi:

• sa pozitivnom porodičnom istorijom malignog melanoma i nemelanomskog karcinoma kože,
• već nakon operacije malignog melanoma i NMSC,
• imunokompromitovan (sa oslabljenim imunitetom),
• na primer nakon transplantacije organa,
• HIV pozitivan,
• radnika u spoljašnjoj sredini isa fototipom I i II.

Fototip I. karakteriše činjenica da:

• koža je veoma svetla sa pegama, kosa crvena, oči plave,
• koža ne tamni, uvek postaje crvena, gori,
• opekotine su teške i bolne,
• bez upotrebe zaštitnog sredstva, koža će postati crvena u roku od 5-10 minuta,
• preporučljivo je koristiti proizvode za zaštitu od sunca sa SPF 50 - SPF 50+

Fototip II. karakteriše činjenica da:

• koža je svetla, ali ređe ima pege, kosa je svetla, oči su plave, zelene ili sive,
• koža postaje crvena, veoma slabo tamni, često peče i brzo se ljušti,
• bez upotrebe zaštitnog sredstva, koža će postati crvena u roku od 10-20 minuta,
• preporučljivo je koristiti proizvode za zaštitu od sunca sa SPF 30 - SPF 50+

Preventivne mere uključuju posebno zaštitu od UV zračenja.

Osnovni zadatak sekundarne prevencije je rana dijagnoza tumora kože u ranim stadijumima bolesti.

Jednom godišnje preporučuje se pregled kože celog tela kod dermatologa, u slučaju promene znakova i pojave novih nezarastanja, curenja i ljuskavih manifestacija pregled je hitan.

Edukativni programi se fokusiraju na pravilno samopregled kože i kako postupiti kada se sumnja na tumor kože.

Čini se da sistemska primena vitamina D3 može imati preventivni efekat.

Kakva je prognoza karcinoma bazalnih ćelija?

Prognoza BCC-a se poboljšala poslednjih decenija širom sveta, verovatno zbog rane dijagnoze, boljeg pristupa zdravstvenim uslugama i povećane javne svesti kroz različite obrazovne kampanje.

Kod BCC-a, agresivnost tumora zavisi od lokacije: posebno je veća verovatnoća da će tumori na ušnim školjkama i očnim kapcima dati metastaze.

Što je tumor veći i što je veći patološki stadijum bolesti, to je teže ukloniti i lečiti, a povećava se rizik od recidiva (ponavljanja).