Amiotrofična lateralna skleroza (ALS): Koji su njeni prvi simptomi i uzroci?

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS): Koji su njeni prvi simptomi i uzroci?
Foto izvor: Getty images

Amiotrofična lateralna skleroza je najčešća degenerativna bolest motoričkih nervnih ćelija. To je neurodegenerativna bolest.

Glavni simptomi

Prikaži više simptoma

Karakteristike

Amiotrofična lateralna skleroza je neurodegenerativna bolest, pa će njena glavna karakteristika biti gubitak nervnih ćelija. Spada u širu grupu bolesti koje se nazivaju "bolesti motornih neurona" (motor neuron disease, MND).

Amiotrofična lateralna skleroza - ALS.

Pored ALS-a i njegovih različitih varijanti, ova grupa uključuje i sledeće bolesti:

  • spinalna mišićna atrofija (spinalna mišićna atrofija, SMA)
  • bulbospinalna mišićna atrofija (bulbospinalna mišićna atrofija, BSMA)
  • post-polio sindrom

Uglavnom su zahvaćeni motorni neuroni u prednjim rogovima kičmene moždine i u moždanom stablu.

Motoneuroni su velike nervne ćelije u kičmenoj moždini do kojih vodi nervni put iz mozga, tačnije iz moždane kore. Na motoneuronu tzv motorna jedinica.

Motorna jedinica se sastoji od motoneurona i jednog mišićnog vlakna koje inervira.Sinapsa se formira između nerva i mišića.Ova sinapsa se naziva neuromuskularna ploča.Sve ove komponente su neophodne za realizaciju svakog pokreta koji izvodimo.

Nervne ćelije (neuroni) kortikospinalnog puta i neuroni piramidalnog puta su takođe pogođeni degeneracijom (oba nervna puta su odgovorna za kontrolu pokreta i motoričkih veština).

Pošteđeni su samo motorni neuroni okulomotornih mišića i sfinktera (odgovorni za pokretanje mokrenja i defekacije).

ALS nije uobičajena bolest.

Javlja se u oko 5 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Češće se dijagnostikuje kod muškaraca nego kod žena. Vrhunac incidencije je u kasnijoj životnoj dobi, odnosno u 6. do 7. deceniji. Međutim, mnogo ranija manifestacija bolesti nije neuobičajena, a 5% pacijenata sa novodijagnostikovanim ALS je mlađe od 30 godina.

Zanimljiva činjenica jeste da ...

Amiotrofična lateralna skleroza je najčešća degenerativna bolest motoričkih nervnih ćelija.

Neke poznate ličnosti su ga, nažalost, proslavile, u nedavnoj prošlosti gospodin Stiven Hoking, koji je bio najdugovečniji pacijent sa ALS-om. Preminuo je u martu 2018. godine u 76. godini.

Međutim, ova bolest je poznata i pod drugim imenima, kao što je Lu Gerigova bolest.

Ime je dobio po poznatom bejzbol igraču. Lu Gerig je igrao bejzbol za velike Njujork Jenkise od 1923. godine. Penzionisao se sa 36 godina zbog zdravstvenih problema povezanih sa ALS. Dve godine kasnije, ova bolest je odnela njegov život.

Ali skoro 100 godina pre nego što je Gerig stao na bejzbol teren, ovu bolest je prvi opisao francuski neurolog i anatom Žan-Marten Šarko.

Stoga se ALS u nekoj, posebno evropskoj, literaturi naziva Charcotova bolest.

Ovaj francuski lekar s pravom je nazvan „ocem moderne neurologije”.

Opisao je veliki broj neuroloških bolesti. Pojasnio je i imenovao, na primer, Multipla skleroza, Parkinsonova bolest, poznati su njegovi radovi o hipnozi i histeriji. Za njegovo ime je povezano više od 15 neuroloških bolesti.

Amyotrophic-Lateral-Sclerosis - ALS nápis na papieri
Amyotrophic Lateral Sclerosis - ALS - Amiotrofična lateralna skleroza. Izvor fotografije: Getty images

Uzroci

ALS se deli na dva osnovna oblika: sporadični i porodični. Sporadični oblik je daleko češći i čini 90-95% svih dijagnostikovanih ALS.

Porodični oblik se manifestuje u proseku 10 godina ranije od sporadičnog oblika. U vreme manifestacije, više od polovine motoneurona je već izgubljeno.

U oba slučaja, geni igraju važnu ulogu.

Do sada je opisano oko 20 gena sa brojnim genetskim mutacijama koje su odgovorne za nastanak ALS-a.

Najznačajnije su mutacije u tri gena, i to SOD1, TDP-43 i FUS.

Zajednička karakteristika sa drugim neurodegenerativnim bolestima je nakupljanje proteinskih (proteinskih) čestica u neuronima i moždanoj gliji (ćelije koje neguju i štite nervne ćelije u mozgu, učestvuju u prenosu i reapsorpciji neurotransmitera).

Pošto su motoneuroni najveće ćelije u nervnom sistemu, oni imaju najveće zahteve za potrošnjom proteina, ali naprotiv, njihov relativni višak dovodi do brže degeneracije.

Na primer, mutacija gena SOD1 izaziva formiranje nefunkcionalnog proteina, što dovodi do njegove akumulacije unutar ćelije. Takav višak čestica u ćeliji ograničava njene normalne životne procese i funkcije, onemogućava borbu protiv oksidativnog stresa i na taj način ubrzava njenu preranu smrt.

Drugi uzrok ALS-a je supstanca glutamat i njena toksičnost za nervne ćelije.

Glutamat je glavni molekul uključen u transport kalijumovih jona između krvi i moždanog tkiva. Kroz ovaj proces, igra važnu ulogu u prenosu nervnih impulsa između ćelija, čime se šire informacije kroz nervni sistem.

Preko ovih molekula tzv neurotransmitera, mozak može da "kaže" ruci da se podigne.

Kada dođe do kvara u metabolizmu, transportu ili skladištenju glutamata, on se akumulira oko ćelija. U tako povećanoj količini, glutamat ima toksični efekat na neurone.

Njegov toksični efekat se sastoji u produženoj aktivaciji njegovih receptora na nervnoj ćeliji. Ćelija ulazi u stanje (depolarizacija) u kome nastavlja da oslobađa kalcijum u svoju unutrašnjost. Visoka koncentracija kalcijuma u ​​ćeliji je takođe toksična.

Pored drugih defekata u vitalnim funkcijama ćelije, dolazi i do nagomilavanja slobodnih radikala i odumiranja ćelije.

Ostali uzroci uključuju:

  • strukturne abnormalnosti mitohondrija (organele kroz koje ćelija diše),
  • disfunkcija neurofilamenata (građevinski blokovi nerava),
  • kvarovi u funkciji jonskih pumpi (naročito izmenjivača između natrijuma i kalijuma),
  • poremećen transport između nerava, posebno njegovih dugih projekcija - aksona,
  • dejstvo proinflamatornih citokina i dr.

Faktori životne sredine takođe mogu igrati značajnu ulogu u započinjanju neuronske smrti, ali nijedan faktor rizika još uvek nije jasno identifikovan.

Do sada poznata istraživanja velikih razmera nisu potvrdila uticaj spoljašnjih toksina, ponovljenih povreda glave, prekomernog fizičkog napora, pa čak i pušenja na pojavu ALS-a.

Simptomi

Bolest se uglavnom manifestuje progresivnom slabošću mišića sa razvojem pareze.

Pareza (paraliza) može biti dva tipa, slaba pareza ili spastična pareza.

Razlikujemo ga prema tome da li je pareza uzrokovana oštećenjem u centralnom nervnom sistemu, odnosno u mozgu ili kičmenoj moždini, ili je poremećaj nastao samo na periferiji, odnosno na nervu koji vodi od kičmene moždine do mišića.

Ako je poremećaj prisutan u CNS-u, dolazi do takozvane centralne paralize. spastična pareza. Karakteriše ga ukočenost mišića, atrofija mišića, visoki tetivno-koštani refleksi i pozitivni iritativni piramidalni fenomeni.

Kada je nerv zahvaćen na periferiji, prisutna je i slabost i atrofija mišića, ali je ud slab (kao krpa), refleksi su neprepoznatljivi, vidljivi su brojni fini trzaji mišića. fascikulacije.

Kod ALS dolazi do mešovite pareze (paralize), jer je zahvatanje najčešće centralnih i perifernih motoneurona.

Bolni grčevi mišića, tzv grčevi. Oni uglavnom utiču na mišiće udova.

Oni se razlikuju od normalnih konvulzija zdrave osobe po svojoj lokaciji. Zdravi ljudi obično imaju npr. nakon napora, grčevi u listovima.

Konvulzije (grčevi) kod ALS-a su lokalizovane na atipičnim lokacijama, npr. u butinama, stomaku, vratu i jeziku.

Samoj mišićnoj slabosti može prethoditi nekoliko godina.

Neki pacijenti imaju simptome tzv bulbarni sindrom. Ovo drugo karakteriše poremećaj govora - dizartrija, paraliza nepčanih lukova koji se spuštaju i glas postaje nazalan (nasolalija), slabost žvačnih mišića, atrofija jezika i fascikulacije na jeziku.

Kasnije je tzv sijaloreja, što je tok pljuvačke zbog nemogućnosti da je proguta. Sa ovim poteškoćama, teško je jesti, pa pacijenti razvijaju neuhranjenost i pothranjenost. Kako se razvija, prognoza pacijenta se takođe pogoršava.

Oni sa čisto bulbarnim sindromom preživljavaju u proseku 3-4 godine.

Mali procenat slučajeva ALS-a se prvo manifestuje kao respiratorna slabost.

Pojavljuje se kao rezultat oštećenja respiratornih mišića. Hipoventilacija i hiperkapnija (visoka koncentracija CO2 u krvi) se razvijaju, u početku posebno tokom spavanja. Pacijenti se bude sa glavoboljom, pate od umora i nervoze tokom dana.

U završnoj fazi dolazi do respiratorne insuficijencije, od koje pacijenti sa ALS-om umiru.

Poremećaji kognitivnih funkcija i psihološki ili emocionalni problemi su deo bogate kliničke slike.

To su uglavnom sledeće prateće poteškoće:

  • frontotemporalna demencija,
  • depresija,
  • emocionalna labilnost,
  • umor,
  • poremećaji spavanja,
  • zastoj u saobraćaju,
  • hronični bol

U današnje vreme, pogled na ALS je napredovao, a u to vreme se pre nazivalo sindromom koji se može manifestovati različitim simptomima.

Postoji 8 tzv fenotipovi pod kojima se ALS manifestuje:

1. Spinalni fenotip

Početak bolesti se uglavnom manifestuje slabošću mišića udova. Ukupno, do 70% pacijenata pati od toga.

2. Bulbarni fenotip

Manifestuje se poremećajem gutanja, govora, atrofijom jezika, fascikulacijama na jeziku (trzanje mišića). Simptomi ekstremiteta se javljaju tek kasnije.

3. Progresivna atrofija mišića

Invalidnost je izolovana samo na donjem motoneuronu, odnosno na neuromišićnoj ploči.

4. Primarna lateralna skleroza

To je čisto zahvatanje gornjeg motornog neurona u kičmenu moždinu. On je redak tip.

5. Pseudopolineuritski oblik

Invalidnost je vidljiva samo na mišićima vrhova prstiju.

6. Hemiplegični oblik

Manifestuje se centralnom paralizom udova samo jedne strane tela. Oštećenje motoričkih sposobnosti lica je odsutno.

7. Brahijalna amiotrofična diplegija

Postoji mešovita paraliza gornjih udova i diskretni poremećaj kretanja u donjim udovima.

8. Monomelična mišićna atrofija (sindrom mlatičaste noge)

Motorički poremećaj je samo na jednom udu i to samo na donjem motoneuronu.

Karakteriše ga slabost mišića, atrofija nogu, posebno na stopalu i prstima. Javlja se kod pacijenata između 15-25 godina, ali nakon ispoljavanja simptoma ne razvija se dalje, ostaje nepokretan, bez progresije na druge mišićne grupe.

Diagnostika

Dijagnoza ALS se uglavnom zasniva na karakterističnom kliničkom toku. Ostali pregledi su samo pomoćni i pre služe da se isključe drugi uzroci ovih simptoma.

Zato se ALS dijagnostikuje na specifičan način koji se zove „po isključenju“, odnosno isključujući sve druge moguće bolesti.

Dijagnostički kriterijumi se dele na pozitivne, odnosno ono što mora biti prisutno u kliničkom nalazu, i negativne, one koje moraju izostati, ako želimo da postavimo dijagnozu ALS.

  1. pozitivni dijagnostički kriterijumi: zahvatanje perifernog motoneurona, centralnog motoneurona i progresija ovog zahvata tokom vremena
  2. negativni dijagnostički kriterijumi: simptomi drugih neuroloških bolesti su odsutni, poremećaj sfinktera je odsutan, okulomotorni nervi i mišići su takođe intaktni, kognitivni deficit nije značajan, već samo diskretan.

Elektromiografija (EMG) je ključni test u dijagnozi ALS.

Princip ovog pregleda je traženje određenih patoloških električnih promena koje nastaju u mišićima i nervnim vlaknima.

Ove promene se mogu uhvatiti ili igličastim elektrodama, koje se ubacuju neposredno ispod površine kože, ili površinskim elektrodama, koje su zalepljene direktno na površinu kože.

Stimulisanjem odgovarajućih nervnih vlakana ili korena električnim impulsima, mi indukujemo odgovor koji pratimo sa površine mišića ili nerva. Tako saznajemo provodljivost ispitivanog nerva.

Iritacija može biti povezana sa bolnim ili neprijatnim osećajem.

Informacije sa ovih površinskih elektroda, ili sa igle elektrode, obrađuju se u računaru.

U obliku karakterističnih krivina, slika se prenosi na monitor računara. Ovaj grafički snimak električnih promena u mišićima naziva se elektromiogram.

Za dijagnozu ALS-a koriste se dijagnostički kriterijumi El Escorial, koji su nekoliko puta ažurirani i trenutno smatraju da je klinički tok ekvivalentan slici elektromiografskih abnormalnosti izazvanih zahvatanjem perifernih motornih neurona.

ALS nápis v stužke v rukách lekára
Dijagnoza se uglavnom zasniva na karakterističnom kliničkom toku. Izvor fotografije: Getty images

Funkcije 4 oblasti se ocenjuju prema ovim kriterijumima:

  1. moždano stablo (mišići jezika, žvačni mišić (musculus masseter))
  2. torakalni deo kičmene moždine (mišići blizu kičme i trbušni mišići)
  3. područje vrata
  4. lumbosakralni region

O definitivnoj ALS možemo govoriti ako su klinički i patološki nalazi na EMG prisutni u tri od ovih područja.

Verovatna ALS je dijagnoza sa kliničkom i EMG patologijom u dve od ovih oblasti i barem nekim znacima uključenosti donjih motornih neurona.

Međutim, u predelu trupa i grudnog koša kičmene moždine, dovoljno je ako je abnormalni nalaz prisutan samo u jednom mišiću.

EMG metodom možemo uhvatiti motornu aksonalnu neuropatiju, kao i fascikulacije – trzaje mišića uzrokovano gubitkom inervacije mišića. Ovaj nalaz može biti pozitivan i nekoliko godina pre pojave karakteristične kliničke slike ALS-a, odnosno paralize.

Međutim, same fascikulacije ne znače prisustvo ALS.

Ponekad se mogu javiti čak i kod potpuno zdravih ljudi, ili kod drugih neuroloških oboljenja. Tipično sa hroničnim radikulitisom, koji se javlja, na primer, sa hernijom diska.

U ovom slučaju, slikovni pregledi služe samo za isključivanje druge patologije koja uzrokuje simptome.

Određene promene su vidljive na magnetnoj rezonanciji, ali nisu specifične za ALS, pa nemaju težinu u dijagnozi.

Što se tiče izvođenja lumbalne punkcije i naknadnog pregleda likvora, u današnjoj eri EMG opreme i ona je izgubila na značaju.

Istraživanja o mogućim biomarkerima koji se nalaze u likvoru pacijenata sa ALS još traju nekoliko godina pre ispoljavanja kliničke slike. Ispitivanje povećanog prisustva neurofilamenata u cerebrospinalnoj tečnosti izgleda obećavajuće.

Diferencijalna dijagnoza

ALS je dijagnoza koja se potvrđuje isključivanjem drugih bolesti, najčešće sledećih:

  • Mielopatija cervikalne kičmene moždine kod disk hernije

Prisutni su bol u vratnoj kičmi, poremećaj osetljivosti, radikularni bol koji zrače u gornji ekstremitet. MRI ili CT pregled cervikalne kičmene moždine će potvrditi dijagnozu.

  • Multifokalna motorna neuropatija

Veoma sporo napreduje i, za razliku od ALS-a, utiče samo na periferni motorni neuron.

  • Kenedijeva bolest (spinobulbarna mišićna atrofija)

Nasledna genetska bolest koja je vezana za X-hromozom, odnosno bolest prenose žene i od nje boluju samo muškarci. Postoji progresivna mišićna slabost i atrofija mišića sa fascikulacijama na udovima i jeziku. Međutim, ne postoji uključenost centralnog motornog neurona. Ginekomastija je takođe vidljiv znak.

  • Bolesti mišića

Bolesti koje se sporo napreduju kao što su polimiozitis ili miozitis. EMG ili biopsija mišića će ih razlikovati.

  • Sekundarni oblici ALS u tzv paraneoplastični sindrom

Neke onkološke bolesti mogu izazvati različite neurološke simptome i bolesti kao prateće simptome. Takav sindrom se naziva paraneoplastični. To su retke bolesti. Klasični ALS se javlja češće i istovremeno pacijent pati od onkološke bolesti.

Tok bolesti

ALS karakteriše podmukao i lokalizovan početak.

U početku, pacijenti imaju nespecifične probleme sa finom motorikom, kao što su nespretnost pri zakopčavanju, šivanju, otključavanju vrata, pisanju itd.

Na donjim udovima prvi simptom može biti tzv pad stopala, ili petlova stepaža, odnosno pareza stopala. Sa takvim simptomima se retko razmišlja o ALS-u, a razmatraju se i češća neurološka oboljenja koja izazivaju periferne pareze, kao što su radikulitis ili sindromi uklještenja.

Vremenom se pojavljuje slabost mišića i atrofija mišića. Fascikulacije su povezane sa njima. Ceo proces je praćen pogoršanjem umora i smanjenom fizičkom aktivnošću.

Pacijenti postepeno gube sposobnost da se brinu o sebi, potrebna im je pomoć u svakodnevnim aktivnostima, hranjenju, šetnji i kasnije u invalidskim kolicima.

Prázdny invalidný vozíček na pláži
Pacijenti postepeno gube sposobnost da se brinu o sebi. Izvor fotografije: Getty images

U terminalnoj fazi, progresivna respiratorna insuficijencija je najrizičnija. Takav pacijent je veoma podložan respiratornim infekcijama, od kojih brzo umire.

Vreme preživljavanja od dijagnoze je oko 2 i po godine u oko polovine slučajeva.Oko 20% pacijenata preživi 5 do 10 godina.

Među negativnim prognostičkim faktorima sa značajnim skraćenjem života su:

  • starija starost pri postavljanju dijagnoze ALS
  • rano uključivanje respiratornih mišića
  • počinje od bulbarne regije

Kako se leči: Amiotrofična lateralna skleroza - ALS

Kako se leči ALS? Da li ima nekih novosti? Važna je kompleksna nega

Prikaži više
fpodeli na Fejsbuku

Zanimljivi izvori informacija

  • neurologiepropraxi.cz - Amiotrofična lateralna skleroza, Petr Kanovsky et al. Specijalna neurologija 2020, tom I. - Ekstrapiramidni i neurodegenerativni poremećaji
  • izvori na engleskom jeziku
    • sciencedirect.com - Amyotrophic lateral sclerosis
    • sciencedirect.com - Genetic causes of amyotrophic lateral sclerosis: New genetic analysis methodologies entailing new opportunities and challenges
    • mayoclinic.org -  ALS - diagnosis and treatment