Plućna embolija: Zašto nastaje, kako se manifestuje, otkriva i leči

Plućna embolija je akutno stanje koje može naglo nastati i u kojem dolazi do začepljenja plućne arterije. Najčešći uzrok vaskularne okluzije je tromboembolijska bolest. Trombus ili krvni ugrušak se oslobađa, formirajući embolus. Dolazi uglavnom iz sudova donjih udova i karlice.

Tromboembolijska bolest (TEB) se javlja uglavnom kao rezultat imobilizacije čoveka ili jednog donjeg ekstremiteta.

Rizik su uglavnom postoperativna stanja. Na primer, nakon zamene zgloba kuka ili kolena, ali i kada je donji ekstremitet imobilizovan udlagom, odnosno gipsom u slučaju preloma.

Naravno, postoje i druge bolesti koje mogu izazvati trombozu, poput flebotromboze donjih ekstremiteta. Osim krvnog ugruška, vaskularnu okluziju izazivaju i drugi materijali.

Opstrukcija u plućnim sudovima može biti uzrokovana:

• krvni ugrušak, trombus, odnosno nakon otpuštanja to je embolus
• vazduh
• masti
• amniotska tečnost (plodova voda)
• tumor

Plućna embolija je treća najčešća kardiovaskularna bolest. Naime, odmah posle hipertenzije i koronarne bolesti srca (CHD). Takođe je veliki faktor rizika, izazivajući morbiditet i smrt. Smrtnost od neobrađene plućne embolije iznosi do 30%.

Rana dijagnoza i brzi tretman smanjuju ovaj procenat na 2 do 8 procenata rizika.

U prošlosti se plućna embolija delila na osnovu obima vaskularne okluzije. Danas je plućna embolija određena rizikom od ranog mortaliteta. Obe podele su navedene u tabeli.

Najčešće vas zanima:
Šta je to, zašto nastaje i kako se manifestuje?
Kako pronaći i izlečiti?
Koje su komplikacije i kako mogu ugroziti osobu?
Ove i druge zanimljive informacije date su u članku ...

Podela plućne embolije prema riziku u tabeli

Tromboembolijska bolest, šta je to?

Tromboembolijska bolest (TEB, TEN) je oboljenje koje nastaje usled prisustva tromba ili embolusa u krvnim sudovima. Ima dve podjedinice, plućnu emboliju i duboku vensku trombozu. Duboka venska tromboza javlja se u gornjim ili donjim ekstremitetima ili u karlici.

Najčešći uzrok embolizacije je upravo duboka venska tromboza donjih ekstremiteta. Druga oblast je tromboza sudova karlice, bubrega ili tokom donje šuplje vene. Krvni ugrušak ili embolus takođe mogu uzrokovati zatvaranje krvnih sudova u abdomenu ili gornjim udovima.

Ozbiljno stanje je moždani udar.

Zanimljive informacije:
Tromboembolijska bolest
o moždanom udaru na Zdravopediji.

Plućna embolija jeste stanje opasno po život. Najčešći uzrok mu je duboka tromboza donjih ekstremiteta. Embolus, koji se formira u sudovima donjih ekstremiteta, putuje krvotokom i začepljuje plućne arterije, grane arterie pulmonalis, koje se nazivaju i plućno arterijsko stablo.

Tromb ima najčešće poreklo u sudovima donjih ekstremiteta.

Međutim, može se formirati i u sudovima gornjih ekstremiteta ili, čak, u desnom delu srca. Krvni ugrušak se takođe formira u izmenjenom krvnom sudu, kao u slučaju proširenih vena.

Uzrok plućne embolizacije je uglavnom tromboembolijska bolest.

Ona predstavlja do oko 85% slučajeva embolizacije. Međutim, postoje i drugi materijali koji mogu biti uzrok začepljenja lumena sudova. A to je masno tkivo, vazduh, amnionska (plodova) tečnost ili ćelije tumora.

U slučaju tromboze, pa tako i u slučaju plućne embolije, pominju se predisponirajući faktori, koji su uzrok teškoća, posebno kada se međusobno kombinuju. Takođe se nazivaju Virhovski trijas. Otkrivanje prisustva faktora rizika ključno je u naknadnim preventivnim mjerama.

Osim toga, postoje zajednički faktori rizika za razvoj plućne embolije. One mogu biti urođene ili stečene.

Tromboza se javlja kao kombinacija nekoliko faktora, koji se takođe nazivaju Virhovski trijas:

• promena mehanizma koagulacije, odnosno zgrušavanja krvi
• poremećaj unutrašnje sluznice sudova, odnosno endotela
• usporavanje protoka krvi
  • vaskularne promene kao kod proširenih vena, upala
  • kod srčane aritmije
• trenutno stanje fibrinolitičkog sistema je takođe sinergističko

Faktori rizika koji su najčešći uzrok tromboembolijske bolesti u tabeli:

Krvni ugrušak, tromboembolus ili drugi materijal putuje kroz krvne sudove sve dok ne stvori prepreku u protoku krvi, opstrukciju u plućnom toku. Početak poteškoća i obrazac masivne plućne embolije kod zdrave osobe nastaju zatvaranjem 50% plućnih sudova.

Embolus stvara prepreku u slivu plućne arterije. U zavisnosti od obima i ograničenja protoka krvi, dolazi do poremećaja plućne cirkulacije. Poremećaj plućne cirkulacije je posledica smanjenja venskog povratka u levo srce.

Krv se u manjoj meri vraća sa desne strane krvotoka u levo srce. Što uzrokuje smanjeni pritisak u velikoj cirkulaciji. Ali i povećan pritisak u plućnoj arteriji (plućna hipertenzija) i u desnom srcu. Ovo je uzrok preopterećenja desnog srca.

Ako je stepen embolizacije veliki, na primer pri opstrukciji soja plućne arterije, osoba iznenada umire. Ako se kod osobe jave ponavljajuće, ali male embolizacije, dolazi do hroničnog povećanja desnog srca, plućne hipertenzije i kasnije do proširenja desne komore.

Pročitajte takođe: Povećanje srca, a samim tim i dilatacija  u posebnom članku na Zdravopediji.

Embolizacija se javlja uglavnom zbog duboke venske tromboze donjih ekstremiteta. Može biti u proksimalnom ili distalnom obliku. Proksimal se nalazi iznad kolena, uglavnom zbog femoralne (44,1%) i iliofemoralne tromboze (13,5%). Sve u svemu, ako se ne leči, postoji do 50% rizika od embolizacije.

Distalno, to jest od sudova podlaktice, kao što je tromboza u području listova. U ovom obliku se navodi rizik od 5-25% u slučaju nelečenja. U oko 5,1% slučajeva izvor embolizacije je desno srce.

Čak 33,9% seciranih obdukcija nije razjasnilo izvor embolizacije.

Krvni ugrušak prianja uz stijenku žile, a neki trombi se bolje drže. Drugi su nestabilni i u većini slučajeva se ispuštaju u krvotok nakon mehaničkog pritiska. Primeri povećanog pritiska su kašalj, pritisak na stolici, odnosno defekacija, ali i povraćanje. 

Simptomi plućne embolije zavise od obima krvotoka.

Kada se krvni sud zatvori, protok krvi u zahvaćenom delu pluća je poremećen. Osim toga, može doći do infarkta plućnog tkiva ako je oslabljeno vaskularno snabdevanje pluća (manje od 10% slučajeva).

U nekim slučajevima može biti asimptomatski, međutim, ukupna klinička slika zavisi od nekoliko faktora:

• stepen opstrukcije
• veličina embola
• vreme razvoja
• stanje kardiovaskularnog sistema

Tipično, simptomi kao što su otežano disanje i ubrzano disanje javljaju se u plućnoj emboliji. Bol u grudima može biti povezan. Istovremeno, broj otkucaja srca raste. Drugi povezani simptomi koji mogu dovesti do dijagnoze uključuju kašalj, iskašljavanje krvi i kolaps.

Tabela prikazuje procenat tipičnih simptoma plućne embolije

Sa masovnom plućnom embolijom hemodinamika je poremećena, a krvni pritisak u plućima raste. On je teret desnom srcu, koje onda može da otkaže. Kao rezultat smanjenog povratka krvi u levo srce, krvni pritisak u velikoj cirkulaciji se smanjuje. Rezultat je kardiogeni šok. Rizik od oštećenja dotoka krvi u srce je razvoj infarkta srčanog mišića.

Članak iz časopisa na Zdravopediji: Šta je prva pomoć za infarkt miokarda?

Sa masivnim oblikom plućne embolije, simptomi kao što su:

• pojačano znojenje
• bedilo
• nizak krvni pritisak
• tahikardija
• poremećaji ritma - galopirajući ritam
• plućna hipertenzija
• akutna dilatacija desne komore
• povećan povratak centralne vene, što se vidi po povećanom punjenju jugularnih vena
• poremećaj svesti, kolaps

Nelečena masovna plućna embolija predstavlja veliki rizik od smrti.
Lečena embolija ima 20 odsto rizika od smrti.
Iznenadna smrt nastupa u približno 10% slučajeva.

Drugi simptomi mogu izazvati plavetnjenje kože, odnosno cijanozu. Može biti prisutna prvo na periferiji, ali zatim i centralno, pa usne i sluznice postaju plave. Osoba se može plašiti smrti, što se tehnički naziva horror mortis.

Čekanje, odnosno singultus, takođe se može povezati. Obolela osoba može osetiti stomačne tegobe, povraćanje. Kod hroničnog tipa postoje i otoci donjih udova ili povećan umor i opšta slabost osobe. Kolaps može biti prvi znak bolesti. Istovremeno, urin i feces mogu spontano napustiti osobu.

Embolija podmase ima manje ozbiljne probleme. Ali takođe se odlikuje nedostatkom daha ili bolom iza grudne kosti. Kod ove vrste nema znakova šoka. Vaskularna okluzija je manja od 50%.

Drugi oblik je sukcesivna plućna embolija, koju karakteriše rekurentna embolizacija manjih ugrušaka. Takođe se naziva i povratni oblik. Njegova učestalost je oko 29%. Vrlo često se greškom smatra drugom bolešću pluća ili srca.

Simptomi plućne embolije na jednom mestu:

• iznenadni nedostatak vazduha
• bol u grudima
• kašalj
• iskašljavanje krvi
• bedilo
• znojenje
• strah od smrti
• nesvestica
• ubrzano disanje
• povećan puls
• nizak krvni pritisak
• kardiogeni šok
• cijanoza
• zbunjenost
• duboka venska tromboza donjih ekstremiteta
• groznica iznad 38,5 °C

Dijagnoza plućne embolije olakšava se tipičnim tokom. Međutim, on nije prisutan u svakom slučaju. Čak, ponekad postoje dijagnostičke greške i embolija se zbunjuje sa drugom bolešću. Na primer, sa bronhopneumonijom, infarktom miokarda ili srčanom insuficijencijom.

Sumnja na dijagnozu mora se izvršiti u slučaju poteškoća zajedno sa prisustvom flebotromboze i pozitivnošću povišenih D - dimera (više od 500 jedinica). Naravno, pregled uzima istoriju bolesti (anamnezu) i prati klinički tok. Međutim, u nekim slučajevima bolest može imati gotovo asimptomatski tok. S druge strane, iznenadna smrt može biti prvi znak bolesti.

Angiopulmografija je jedna od osnovnih metoda pregleda. Kada se kateter ubaci u posudu. Nakon toga se daje kontrastno sredstvo. Pregledom se otkriva gubitak dotoka krvi u krvne sudove, veličina, oblik i broj embriona. Zatim postoji CT, angio CT, spiralni CT. Mogu se koristiti i perfuzijska scintigrafija, ventilatorno perfuzijsko skeniranje ili rendgen grudnog koša.

Tokom pregleda radi se i EKG. EKG pokazuje znakove preopterećenja desnog srca, tahikardiju, međutim, do 18% pacijenata sa plućnom embolijom ima normalan EKG. EKG je takođe važan za isključivanje infarkta miokarda.

Dodaje se ECHO, USG, tačnije dupleks ultrazvuk vena donjih udova. Krv se takođe prikuplja za laboratorijsko testiranje, gde se procenjuju krvni gasovi, kao i drugi osnovni testovi krvi. Druge bolesti, poput srčanog udara, astme, pneumotoraksa, bronhopneumonije, hronične opstruktivne plućne bolesti (HOPB), moraju se isključiti.

Tok embolizacije pluća može biti različit. Zavisi od veličine embolije i obima vaskularne okluzije. Može imati lagani ili tipičan tok. Javljaju se čak i asimptomatski oblici.

Međutim, masivna plućna embolija ima težak tok sa prisustvom hemodinamskog oštećenja i kardiogenog šoka.

Zanimljive informacije:
Prijavljena je učestalost od približno 0,5-1 / 100.000 stanovnika Evrope.
Nelečena tromboembolijska bolest ima visok rizik od recidiva.
Rani antikoagulantni tretman smanjuje rizik od smrti od ove bolesti do 75%.

Ako se ne leči, može se završiti smrću. Osoba može da pada, ima kratkotrajni poremećaj svesti. Najozbiljniji tok je iznenadna smrt, čak i kao prvi znak akutne masivne plućne embolije kod dosad zdrave osobe.

SAVET: Pročitajte više o simptomima - Premećaj svesti.

Dugotrajne manifestacije uključuju hroničnu tromboembolijsku plućnu hipertenziju, cor pulmonale, dilataciju, odnosno proširenje desnog srca. Ponavljane plućne embolizacije su takođe ozbiljne. Bolest ima teži tok kod ljudi koji su dugo lečeni od drugih srčanih ili plućnih bolesti.