Lečenje adenoma hipofize: lekovi ili operacija?

Medicinski menadžment zahteva saradnju nekoliko specijalista, i to neurohirurga, otorinolaringologa (ENT), endokrinologa i radijacionog onkologa.

Efikasno lečenje se sastoji ili u neurohirurgiji, lekovima i zračenju tumora zračenjem ili u kombinaciji ovih metoda. Cilj terapije je uklanjanje tumora i vraćanje hormona tela u ravnotežu.

Operativni tretman

Neurohirurgija je posebno neophodna u situacijama kada tumor hipofize pritiska optičke nerve ili ako se radi o funkcionalnom adenomu koji proizvodi velike količine određenih hormona.

Koriste se dva glavna neurohirurška pristupa.

Endoskopski transnazalni transsfenoidalni pristup

Tumor se uklanja posebnom metodom, kada nije potrebno da se uradi kraniotomija, odnosno da se otvori lobanja pacijenta. Tumoru se pristupa kroz nos i sinuse.

Prednost ove operacije je što nijedan drugi deo mozga nije oštećen tokom operacije i što je ožiljak toliko mali da je gotovo nevidljiv.

Ograničenje ovog učinka su preveliki adenomi ili rast u okolne moždane strukture.

Klasični otvoreni transkranijalni pristup (kraniotomija)

Tumor se hirurški uklanja kroz otvor u lobanji. Operacija je nešto rizičnija, ali je jedino rešenje za gigantske adenome ili druge medicinske kontraindikacije za transsfenoidalni pristup.

Zračenje

Radioterapija se zasniva na zračenju tumora visokoenergetskim izvorom radioaktivnog zračenja. Obično se koristi nakon operacije za stabilizaciju kreveta nakon uklanjanja tumora ili kao poseban modalitet lečenja.

Takođe se koristi za rekurentne tumore koji ponovo rastu nakon hirurškog uklanjanja.

Terapeutski efekat i komplikacije ovog oblika lečenja nisu trenutni i treba godinama da se ispolje.

Metode terapije zračenjem uključuju:

• Stereotaktička radiohirurgija

Reč je o jednokratnoj primeni tankog radioaktivnog zraka sa veoma visokom energijom. Korišćenjem tehnika snimanja precizno se određuju veličina, oblik i zapremina tumora koji se ozrači.

Preciznost takvog "reza" je veoma visoka, tačno do 1 mm. Prednost je što su okolna zdrava tkiva zaštićena od zračenja, dok se na tumor šalje visoka efikasna doza zračenja koja zaustavlja njegov rast.

Ova terapija koristi posebnu tehniku, odnosno linearni akcelerator, sajber nož ili gama nož, koji su dostupni samo na nekim specijalizovanim radnim mestima.

• Eksterna radioterapija

Eksterna radioterapija takođe koristi radioaktivno zračenje iz linearnog akceleratora, ali se zračenje daje u serijama i nakon manjih doza.

Kompletna serija tretmana traje nekoliko nedelja i primenjuje se ili ambulantno ili tokom hospitalizacije.

Nedostatak je što se ovom vrstom zračenja mogu zahvatiti okolni organi, zdrave ćelije hipofize i moždano tkivo ili nervi u blizini tumora.

• Terapija zračenjem sa modulacijom intenziteta (IMRT)

Kod ove vrste zračenja, snopovi su posebno oblikovani tako da pogode što više tumorskog tkiva i poštede okolne zdrave ćelije.

Pored ugla zračenja zraka, prilagođava se i doza, odnosno energija i snaga kojom se tumor ozrači. Prednost je zaštita okolnih organa.

• Terapija protonskim snopom

U ovoj vrsti zračenja koriste se pozitivno naelektrisani joni, odnosno protoni. Njihova prednost je u tome što nakon pogađanja mete brzo gube energiju i samim tim tkivo iza tumora nije pogođeno jakim zračenjem.

Ovaj metod terapije još nije široko dostupan i obično se pacijenti šalju u inostranstvo u specijalizovane protonske centre.

Lekovi

Cilj medikamentoznog, odnosno lečenja lekovima je da blokira pojačano lučenje određenih hormona, ili da ih zameni u njihovom odsustvu. Neke vrste tumora mogu se smanjiti nakon odgovarajućeg lečenja.

Lečenje prolaktinoma

Prolaktinom je najčešći tumor hipofize. Normalni nivoi prolaktina kreću se od 5-20 ng/ml. Kod prolaktinoma, vrednosti su povišene do 150ng/ml, ali mogu biti izuzetno povišene do 10.000ng/ml.

Proizvodnja prolaktina blokira drugi hormon, naime dopamin. Zbog toga se za lečenje prolaktinoma koriste supstance sa sličnim dejstvom kao dopamin, a to su kabergolin i bromokriptin. Nakon početka lečenja, tumor se čak smanjuje i čak nestaje.

Moguća neželjena dejstva nisu ozbiljna i obično uključuju pospanost, vrtoglavicu, mučninu, začepljenost nosa, povraćanje, dijareju ili konstipaciju, konfuziju i depresiju.

Lečenje prekomerne proizvodnje ACTH (Kušingova bolest)

Uz prekomernu proizvodnju ACTH, u telu se podržava lučenje hormona kortizola. Lek koji kontroliše prekomerno lučenje kortizola iz nadbubrežnih žlezda je npr. ketokonazol ili osilodrostat.

Među najčešćim neželjenim efektima su poremećaji srčanog ritma.

Lečenje prekomerne proizvodnje hormona rasta (STH)

Dostupne su do tri vrste lekova za lečenje adenoma koji luči STH.

Prvi tip je analog somatostatina, kao što je oktreotid. Njegov efekat se sastoji u smanjenju proizvodnje hormona rasta i takođe može smanjiti tumor. Primenjuje se injekcijom, jednom mesečno.

Postoji i oralni preparat oktreotida, koji ima sličnu efikasnost, ali još nije dostupan u Slovačkoj.

Neželjeni efekti su mučnina, povraćanje, dijareja, bol u stomaku, vrtoglavica ili glavobolja. Lečenje ponekad podstiče stvaranje kamena u žuči i takođe može pogoršati dijabetes melitus.

Druga vrsta lečenja su antagonisti somatostanin receptora, što znači da se blokiraju efekti koje hormon ima na ćelije tela. Takav preparat je pegvisomant. Njegov ozbiljan neželjeni efekat je oštećenje jetre.

Treći mogući lek su agonisti dopamina, slično terapiji prolaktinoma.

Zamena hormona hipofize

Ponekad rast samog adenoma može izazvati smanjenu proizvodnju hormona, ili je nivo hormona nizak kao rezultat neurohirurgije ili radioterapije.

Zatim se ovi hormoni plaćaju u obliku lekova. Na primer desmopresin se koristi kao zamena za vazopresin (ADH) kod depresije neurohipofize.

Gledaj i čekaj metoda

Za nefunkcionalne ili male tumore, lekari biraju ovaj metod posmatranja i čekanja.

Naravno, pacijent se podvrgava redovnim pregledima magnetnom rezonancom i prati ga endokrinolog.