Hemofilija: Šta je to i kako se manifestuje? Da li znate uzroke kraljevske bolesti

Hemofilija je bolest koja se nasleđuje. To znači da se uglavnom prenosi sa roditelja na potomstvo. Međutim, u nekim slučajevima genetska mutacija je nova, približno 20-30%.

Bolest se manifestuje nedovoljnim zgrušavanjem krvi i povećanim krvarenjem. To se u nekim slučajevima događa spontano, bez očiglednog razloga, a ponekad i kao posledica povrede. Ali takođe, na primer, nakon vađenja zuba ili nakon operacije.

Važno je znati da je bolest gonozomalno recesivna, što znači da se geni za faktore koagulacije nalaze na hromozomu X. Kao rezultat, žene, odnosno majke su nosioci oboljenja, a bolest se manifestuje kod dečaka. U vrlo retkim slučajevima bolest pogađa i žene.

Sam naziv bolesti nastao je 1828. godine, ali tek sto godina kasnije krvna plazma je počela da se koristi za lečenje bolesti. Veoma je važno ne zanemariti ovaj tretman, jer u suprotnom postoji rizik od krvarenja čak i od potpuno banalne povrede.

Kraljevska bolest, ili na engleskom - royal disease,
dobila je naziv nakon što se proširila na kraljevske porodice u 17. i 18. veku. I to zahvaljujući njenom nasledstvu i kraljici Viktoriji (1819 - 1901).

Koje vrste hemofilije poznajemo?

Hemofilija je neizlečiva bolest koja uzrokuje nedostatak u faktoru hemokoagulacije. Poznate su nam dve vrste nasleđivanja na gonozomalno-recesivan način, odnosno koja se prenosi na polnim hromozomima. Treći tip je autozomno-recesivno nasleđivanje, dakle prenosi se na aseksualnim hromozomima.

Ove vrste se manifestuju na isti način, a samim tim i povećanim krvarenjem. Intenzitet krvarenja zavisi od stepena zahvaćenosti. Hemofilija je, prema faktoru hemokoagulacije, podeljena na:

• hemofilija tipa A - ako je prisutan defekt faktora VIII 
• hemofilija tipa B - ovo je oštećenje faktora IX
• hemofilija tipa C - nedostatak faktora koagulacije XI

Najčešća koagulopatska bolest je hemofilija A. U prošlosti, odnosno do četrdesetih godina prošlog veka, ljudi sa ovom vrstom živeli su u proseku 16 godina. Glavni razlog su bile komplikacije koje bolest sa sobom nosi. Zahvaljujući lečenju, vreme preživljavanja se produžava i smanjuje se učestalost komplikacija.

Incidenca hemofilije A je oko 5 puta češća od tipa B. Izveštava se da je incidenca hemofilije A približno 1: 10 000, a za hemofiliju B 1: 100 000 stanovnika.

Bolest je relativno retka i bolest pogađa samo muškarce jer za to imaju genetsku predispoziciju. Iako žena može biti nosilac bolesti samo zbog svog genetskog sastava, iako ima sličnu genomsku mutaciju, kod muškaraca prisustvo defektnog gena na H hromozomu uvek znači manifestaciju bolesti.

U nekim retkim slučajevima hemofiliju takođe može da izazove autoimuni odgovor u telu, gde antitela deluju protiv nekoliko faktora zgrušavanja krvi. Takav autoimuni odgovor i stvaranje antitela protiv sopstvenog tela može se desiti nakon porođaja ili u starosti.

Hemofilija je bolest zgrušavanja krvi koja je rezultat prisustva oštećenog gena na iks (X) hromozomu. Ovaj nedostatak dovodi do smanjene funkcije zgrušavanja ili disfunkcije proteina krvne plazme, koji su uključeni u proces zgrušavanja krvi. U zavisnosti od ozbiljnosti nedostatka ili disfunkcije ovog proteina, težine i intenziteta krvarenja.

Prema uzroku prepoznajemo dve glavne vrste hemofilije, a to su A i B. Oni se razlikuju u odsustvu i nedostatku određenog faktora zgrušavanja krvi. Bolest kao takvu uzrokuje neispravan iks (X) hromozom, a žene imaju dva iks (X) hromozoma, dok muškarci imaju samo jedan i još jedan ipsilon (Y) hromozom.

To znači da će bolest naslediti bolest kod čoveka koji ima neispravan hromozom Ks. I on postaje hemofilik. Ako se prenese na ženu, drugi zdravi Ks hromozom može nadoknaditi grešku prvog. Žena postaje nosilac hemofilije.

Međutim, hemofilija se takođe može javiti spontano. To se dešava u oko 20-30% slučajeva. U tom slučaju poremećaj hemokoagulantnih faktora je ponovo uzrokovan i nije rezultat prenosa sa roditelja na decu.

Takođe znamo za druga stanja krvarenja i poremećaje zgrušavanja krvi koji mogu biti uzrok ovog poremećaja:

• sistem koagulacije plazme
• fibrinolitički sistem
• funkcija trombocita
• funkcija vaskularnog zida

U slučaju hemofilije, radi se o poremećaju hemostaze (proces zaustavljanja krvarenja), koji je uzrokovan poremećajem faktora VIII, IX i XI. Poznati su nam blagi, umereni i teški oblici bolesti. Stepen zavisi od stepena uključenosti datog faktora.

Tabela prikazuje stepene hemofilije i distribuciju prema procentu zahvaćenosti

Šta je to hemostaza?

Hemostaza je proces koji ima zadatak da zaustavi vaskularno krvarenje nakon povrede. Naravno, da bi krv tekla u krvnim sudovima, ona mora biti u tečnom stanju. Primarnu hemostazu obezbeđuju zid krvnih sudova i trombociti, koji su trombociti.

Faktori koagulacije, inhibitori i fibrinolitički sistem je sekundarna hemostaza. Ako je zid plovila oštećen, plovilo u tom području će se ugovoriti. Protok kroz posudu je smanjen. Trombociti počinju da se skupljaju na delu izloženog zida posude. Formiran je primarni čep.

Posle toga nastaje fibrin, koji na sakupljenim pločama formira neku vrstu mreže i ojačava celu strukturu. Ovo je stvorilo sekundarni utikač. Za formiranje fibrina potrebna je kaskada koagulacije. Faktor koagulacije KSIII (FKSIII) odgovoran je za činjenicu da se ovaj fibrinski čep ne rastvara.

Hemostaza je složen i složen proces koji nije prisutan samo kada je posuda oštećena. Međutim, ako je bilo koja od njegovih komponenti poremećena, javljaju se patološka stanja. Oni se manifestuju ili povećanim krvarenjem ili trombofilijom, što je tendencija prekomernog stvaranja tromba (krvnih ugrušaka).

Tipični simptomi hemofilije su oštećenje zgrušavanja krvi, produženo vreme krvarenja i prekomerno krvarenje. Krvarenje može biti spoljašnje, na primer u slučaju povreda, ali i u slučaju vađenja zuba ili operacije.

Drugi oblik je unutrašnje krvarenje. Najčešća krvarenja u zglobove, mišiće, šuplje organe, posebno digestivni sistem, ali i intrakranijalno krvarenje u centralni nervni sistem (CNS). Dugotrajno krvarenje u zglobove ili mišiće i neadekvatan tretman rezultiraju degenerativnim promenama.

To su glavni simptomi, a u zavisnosti od stepena oštećenja faktora zgrušavanja, bolest može imati različit stepen. U blagom obliku, hemofilija se manifestuje prekomernim krvarenjem tokom povreda ili gore pomenutog vađenja zuba ili tokom operacije.

Umereni oblik hemofilije karakteriše značajno i intenzivno krvarenje pored gore navedenih stanja, a time i uglavnom povrede. U težim slučajevima dolazi do spontanog krvarenja, tj. bez očiglednog razloga. Najteži oblik hemofilije prepoznaje se u detinjstvu, često posle porođaja, kada je veoma teško zaustaviti krvarenje iz pupčane vrpce.

U ovom obliku, spontano krvarenje je vrlo često, na primer ne samo u zglobovima već i u sluzokoži, mišićima i telesnim šupljinama. Takođe dolazi do kompresije krvnih sudova, živaca i degeneracije zglobova. Na primer, česta su i krvarenja iz nosa.

Glavni simptomi hemofilije:

• spontano krvarenje, na primer epistaksa, koja jeste krvarenje iz nosa
• povećano krvarenje i nakon lakših povreda
• krvarenja nakon operacije, čak i nakon vađenja zuba
• česti hematomi
• krvarenje ne zaustavlja ni kompresija, odnosno površinsko ugnjetavanje
• krvarenje u zglobove, mišiće i uzrokuje degenerativne promene
• gastrointestinalno krvarenje, kao što je prisustvo krvi u stolici, kao što je melena (krvava stolica, svarena krv u stolici)
• krvarenje u sistem za izlučivanje, hematurija, odnosno krv u urinu
• Krvarenje iz centralnog nervnog sistema

Procenat krvarenja u zglobu je najčešće u kolenu, 45%, u laktu 25%, u zglobovima 15 i u lumbalnom zglobu ili ramenu 5%. Ukupan udeo svih krvarenja hemofilije je 70-80% u zglobove. Mišićima je oko 20%. Krvarenje iz CNS-a ređe je za manje od pet procenata.

Prisustvo stanja krvarenja, a samim tim i prisustvo simptoma, dovodi do dijagnoze hemofilije. Posle toga se vrše laboratorijski testovi krvi. Prikazan je produženi APTT, odnosno aktivirano delimično tromboplastično vreme. Ovo se produžava kada faktori VIII i IKS padnu ispod 25%.

Dalje se dijagnoza potvrđuje određivanjem aktivnosti faktora koagulacije VIII i IKS. Alternativno se identifikuje mutacija gena koja ukazuje na hemofiliju. Ako je žena sa hemofilijom trudna, takođe se vrši test horionskih vilusa kako bi se utvrdilo da li je moguće prenošenje na bebu.

Diferencijalna dijagnoza je takođe važna u uslovima krvarenja, koja ima za cilj isključenje drugih uzroka povećanog krvarenja. Von Villebrandova bolest, trombocitopatija, Rendu-Oslerova bolest, DIC - diseminovana intravaskularna koagulacija i drugi.

Tok bolesti zavisi od stepena hemofilije. U slučaju vrlo blage forme, tokom života ne mora se saznati da je hemofilik. Krvarenje se može produžiti kod lakših povreda. Tako se kod blažih oblika produženo krvarenje javlja uglavnom nakon povreda ili hirurških zahvata.

Srednji oblik već karakteriše intenzivno krvarenje tokom povreda i procedura, poput vađenja zuba kod zubara. I takođe povremeno spontano krvarenje. Krvarenje u zglobove se takođe javlja sporadično.

U najtežem obliku bolesti, vrlo često se javljaju spontana krvarenja. Na primer, krvarenje iz nosa ili epistaksa. Često je krvarenje u zglobove i mišiće, što uzrokuje degenerativne komplikacije ako se lečenje zanemari.

Krvarenje u CNS (centralni nervni sistem) i probavni sistem je ozbiljno. U slučaju krvarenja u GIT (gastrointestinalni sistem), prisutna je krv u stolici, naime melena. Melena je tamna do crna stolica koja je obojena svarenom krvlju. Krv u urinu takođe može biti povezana.